Меню Рубрики

Где находится дальнейшая точка ясного зрения при гиперметропии

Зрение на близком расстоянии обеспечивается аккомодацией и конвергенцией.

Аккомодацию, так же как и рефракцию глаза, измеряют в диоптриях. Для эмметропического глаза при взгляде вдаль аккомодация равна 0, при взгляде на конечное расстояние она составляет:

где А — аккомодация, дптр; d — расстояние до объекта, см.

Так, при рассматривании объекта, находящегося на расстоянии 50 см, глаз аккомодирует на 2,0 дптр, на расстоянии 33 см — на 3,0 дптр и т. д.

Различают абсолютную и относительную аккомодацию. Под абсолютной аккомодацией понимают аккомодацию одного глаза при неучастии в зрении второго, под относительной аккомодацией — аккомодацию, совершаемую двумя глазами при фиксации общего объекта.

Абсолютная аккомодация обычно характеризуется двумя точками на зрительной линии: дальнейшей точкой ясного видения (punctum remotum PR) и ближайшей точкой ясного видений (punctum proximum — РР). Первая — это та точка в пространстве, в которой сохраняется четкое видение при минимальном напряжении аккомодации, вторая — та, в которой оно сохраняется при максимальном напряжении аккомодации.

Расстояние между этими точками называют областью аккомодации. Выражать эту величину в линейных величинах неудобно, так как при эмметропии дальнейшая точка находится в бесконечности. Поэтому чаще используют не линейные расстояния на зрительной линии, а соответствующую им рефракцию в диоптриях. Расстояние между ближайшей и дальнейшей точками ясного видения, выраженное в диоптриях, называется объемом абсолютной аккомодации.

Объем абсолютной аккомодации определяется по формуле:

где Apr — объем абсолютной аккомодации, дптр; pr — дальнейшая точка ясного видения, дптр; РР — ближайшая точка ясного видения,дптр.

При этом все точки ближе бесконечности, т.е. лежащие в реальном пространстве, обозначаются со знаком «—», так как они соответствуют миопической рефракции глаза.

Дальнейшая точка ясного видения расположена в бесконечности (PR = 0), а ближайшая — в 10 см от глаза (РР = —10 дптр). Очевидно, что объем аккомодации равен 10 дптр.

Поскольку можно считать, что положение дальнейшей точки в диоптриях соответствует рефракции глаза (R), то формула объема абсолютной аккомодации может быть переписана в таком виде:

Примеры расчетов объема аккомодации.
1. Рефракция — гиперметропия +3,0 дптр. Ближайшая точка в 25 см от глаза.
APR = 3,0-(-100/25) = 7,0 (дптр).
2. Рефракция — миопия 2,0 дптр. Ближайшая точка в 16 см от глаза.
ApR = -2,0-(-100/16) = 8,25 (дптр).

Абсолютную аккомодацию исследуют с помощью проксиметров или аккомодометров. Простейший проксиметр представляет собой линейку длиной 50 см с перемещаемым по ней тест-объектом — кольцом Ландольта или буквой на белом фоне. Обычно используют тест-объект, соответствующий остроте зрения 0,7 с расстояния 33 см (шрифт № 4 таблицы для близи).

Для определения ближайшей точки ставят объект на расстоянии 1—2 см от глаза (другой глаз закрыт заслонкой) и постепенно отодвигают до момента, когда исследуемый узнает букву или направление разрыва в кольце. Расстояние от объекта до роговицы глаза соответствует положению ближайшей точки.

Прямое определение дальнейшей точки с помощью проксиметра возможно только при миопической рефракции исследуемого глаза: объект при этом ведут издалека и постепенно приближают к глазу до его опознания. При эмметропической и гиперметропической рефракции такое исследование невозможно, так как дальнейшая точка при этом находится в бесконечности или «отрицательной части» пространства. Для измерения в этом случае прибегают к оптической редукции: помещают перед глазом сферическую линзу силой +3,0 дптр, и таким образом перемещают дальнейшую точку из бесконечности на расстояние 33 см. После этого ведут тест-объект от конца линейки к глазу. К полученному значению дальнейшей точки прибавляют +3,0 дптр. Например, если расстояние 40 см, то дальнейшая точка равна:

т. е. глаз имеет гиперметропию 0,5 дптр. Если объект и с линзой +3,0 дптр распознается у конца линейки, увеличивают редуцирующую линзу на 1,0, 2,0, 3,0 дптр и т. д. до тех пор, пока объект не начинает распознаваться ближе, чем конец линейки.

Прибором, который позволяет производить эти измерения, является аккомодоконвергенцтренер (АКТР-2).

Существуют наборы, в которых редуцирующая линза введена в конструкцию, и, таким образом, на них можно сразу измерять и ближайшую, и дальнейшую точки. Они называются оптометры или аккомодометры. У нас выпускается аккомодометр с астоптометром (АКА-01).

Тест-объект перемещается вдоль оптической оси с помощью рукоятки. Сила редуцирующей линзы равна + 10,0 дптр. Шкала прибора градуирована в диоптриях от +6,0 до—5,0 дптр.

Относительную аккомодацию определяют по отношению к какому-то определенному расстоянию; обычно выбирают 33 см, так как это считается оптимальным расстоянием для зрительной работы. Поскольку двигать объект нельзя, то для изменения состояния аккомодации приставляют линзы положительные для расслабления аккомодации и отрицательные — для ее напряжения.

Методика определения относительной аккомодации такова. Обследуемый с надетой пробной очковой оправой читает текст № 4 (соответствующий остроте зрения 0,7) таблицы Д.А. Сивцева для исследования зрения вблизи, в 33 см перед глазами. Для этого может быть использован прибор для близи ПОЗБ-1.

Исследующий вставляет в линзодержатели одинаковые для обоих глаз линзы нарастающей силы — через 0,5 дптр, сначала положительные, а затем отрицательные до тех пор, пока обследуемый может читать текст.

Сила максимальной положительной линзы укажет отрицательную часть относительной аккомодации, сила максимальной отрицательной линзы — положительную часть (запас) относительной аккомодации. Сумма отрицательной и положительной частей составляет объем относительной аккомодации.

Поскольку условия исследования предполагают расстояние 33 см от объекта, отрицательная часть относительной аккомодации, как правило, приближается к 3,0 дптр. Ее увеличение означает некорригированную гиперметропию, а уменьшение — тенденцию к псевдомиопии.

Большее значение имеет запас относительной аккомодации. Его снижение означает ухудшение зрительной работоспособности вблизи и указывает на предрасположение к миопии, а если таковая уже имеется, то на ее прогрессирование.

В табл. 8 приведены примерные возрастные нормы запаса относительной аккомодации.

Вторая функция, обеспечивающая ближнее зрение,— конвергенция. Ее характеризует положение ближайшей точки конвергенции. Измерение этой величины крайне просто: к переносице пациента приставляют линейку, по ней по направлению к лицу перемещают какой-либо мелкий предмет (карандаш, полоса бумаги с оптотипом или даже палец) и просят пациента все время смотреть на него. При этом следят за движением глаз пациента: как только они перестают сходиться и один глаз начинает отходить в сторону, останавливают движение предмета и замечают его положение на линейке. Это и есть ближайшая точка конвергенции. Нормальным считается ее значение до 5 см. Это же исследование можно проводить на приборе АКТР-2.

Хотя это измерение неточно, оно обычно позволяет судить о состоянии функции конвергенции, которая либо сохранена (ближайшая точка у носа), либо ослаблена (вергентные движения едва заметны и прекращаются на 10 см и дальше), либо вообще отсутствует.

О состоянии конвергенции позволяет судить также исследование бинокулярных функций на близком расстоянии. Его проводят на аппарате ПОЗБ-1.
Характер зрения исследуют по четырехточечному тесту, аналогичному тесту для дали. Для этого устанавливают перед глазами красный и зеленый светофильтры, а в рамку прибора вводят пластинку с этим тестом.

Форию для близи также можно исследовать на этом приборе. Разделение полей зрения двух глаз осуществляется теми же красно-зелеными очками.

Один глаз видит горизонтальную шкалу, а другой — вертикальную полоску. При ортофории полоска проходит через цифру 3 на шкале. Если обследуемый называет другую цифру, то перед одним или двумя глазами помещают призмы или вращают рукоятку призменного компенсатора до тех пор, пока полоска не займет правильное положение. Суммарная сила призм (деление на шкале призменного компенсатора) укажет знак и степень гетерофории. Обычно для близи бывает экзофория, т. е. компенсирующие призмы ставятся основанием к носу. Если величина ее не превышает 10 прдптр, то коррекция обычно не нужна. При экзофории для близи более 10 прдптр и астенопических жалобах может потребоваться назначение призм основаниями к носу.

Фузионные резервы для близи также исследуют с помощью прибора ПОЗБ-1 и призменных компенсаторов, которые вводят в оба гнезда пробной оправы. В качестве объекта используют четырехточечный тест, но светофильтры в оправу не ставят. Вращают валики компенсаторов до появления ощущения двоения цветных фонариков: при вращении оснований призм к носу определяют отрицательный, а при вращении к вискам — положительный фузионный резерв. В норме отрицательный резерв должен быть не менее 25 прдптр, а положительный — не менее 10 прдптр.

Имеет значение главным образом снижение положительного резерва; при этом, как и при экзофории, ставится вопрос о назначении призм.

Определенное значение для зрительной работоспособности имеет правильная связь аккомодации и конвергенции. Она выражается величиной АК/А — отношением аккомодативной конвергенции к аккомодации. Это отношение определяет, какую величину конвергенции в призменных диоптриях вызывает аккомодация на 1,0 дптр. Для измерения этой величины определяют гетерофорию для близи с разными положительными и отрицательными линзами, а затем делят разницу полученных значений на разницу в силе линз. Обычно у пациентов до 40 лет эту разницу берут не менее 3,0 дптр.

где АК/А — отношение аккомодативной конвергенции к аккомодации, прдптр/дптр.; ГФ1 и ГФ2 — значения гетерофории при первой и второй линзе, прдптр;
Д1 и Д2 — значения этих линз, дптр.

Простейший способ измерения АК/А — определение гетерофории на приборе ПОЗБ-1 с коррекцией для дали (Д2 = 0) и с добавкой +3,0 дптр (Д1 = 3,0).

В норме АК/А варьирует от 2,0 до 6,0 прдптр/дптр. Повышение его означает слабость аккомодации. При близорукости оно может указывать на ее прогрессирование.

Понижение АК/А указывает на слабость конвергенции. Оно бывает чаще всего при гиперметропии и свидетельствует о слабости бинокулярного зрения.

Наконец, важной характеристикой зрительной работоспособности является острота зрения вблизи. Ее определяют по специальным таблицам букв или оптотипов с расстояния 33 см. Таблицы должны быть хорошо освещены лампой, стоящей слева от обследуемого. Исследование следует проводить по отдельным знакам, а не по чтению связного текста, так как в этом случае возможно угадывание многих букв. Наиболее удобно проводить исследование по таблицам оптотипов прибора ПОЗБ-1.

Знаки для проверки остроты зрения имеются также в приборе АКА-01.

Острота зрения для близи обычно в 1,3—1,5 раза ниже, чем острота зрения для дали. Критической считается острота зрения для близи 0,4. Если она ниже этой величины, то чтение обычного газетного текста либо затруднено, либо невозможно. В этих случаях необходим подбор специальных увеличительных средств.

источник

Дальнейшая точка ясного видения — это максимальное расстояние, на которое глаз четко видит предмет (в покое аккомодации).

Ø Эмметроп – расстояние более 5м.

Ø Миоп – расстояние менее 5м. Точно определяется , если известна степень миопии.

Ø Гиперметроп – нет той точки ни на близком расстоянии не на дальнем (в покое аккомодации)

БЛИЖАЙШАЯ ТОЧКА ЯСНОГО ВИДЕНИЯ

Ближайшая точка ясного видения – это минимальное расстояние для глаза, на котором предмет рассматривается отчетливо.

Зависит от возраста и запаса аккомодации:

Ø У эмметропа – 20 лет около 10 диоптрий = запас аккомодации

Ø У миопа – 3 диоптрия (10 + 3)

Ø У гиперметропа – 3 диоптрия (10 – 3)

Факосклероз хрусталика развивается вследствие изменения соотношения белков (увеличивается количество водорастворимых белков, теряется цистеин), накопления жиров, снижения содержания воды на 10%. Хрусталик становится менее эластичным. Рефракция смещается в сторону гиперметропии (уменьшается сила преломления).

Удаляется ближайшая точка ясного видения – пресбиопия (развивается с 40 лет).

АККОМОДАЦИЯ

Аккомодация – это способность глаза фокусировать изображение рассматриваемых предметов на сетчатке независимо от расстояния, на котором находится предмет.

Хрусталик, циннова связка – пассивны, мышцы цилиарного тела – активны.

Ø Мышца Мюллера (располагается как сфинктер) – при сокращении они углубляютя к хрусталику — циннова связка расслабляется — хрусталик становится выпуклым — на сетчатке фокусируется изображение близко расположенных предметов.

Ø Мышца Иванова (располагается радиарно от основания цилиарного тела к отросткам) – уплощается — циннова связка натягивается — хрусталик уплощается — фокусируется изображение далеко расположенных предметов.

Аккомодация изменяется со временем (пресбиопия) – ослабевает при факосклерозе.

АНИЗОМЕТРОПИЯ

Неодинаковая рефракция обоих глаз.

АСТИГМАТИЗМ

Астигматизм – сочетание в одном глазу различных видов рефракций или разных степеней одного вида рефракции.

Коррекция простого астигматизма осуществляется цилиндрическим стеклом + или – в зависимости от аметропии.

Ось цилиндра оптически недеятельная.

Коррекция сложного прямого астигматизма осуществляется сочетанием сферического и цилиндрического стекол.

Сферическое — для перевода сложного астигматизма в простой.

Цилиндрическое – для коррекции простого.

Смешанный обратный астигматизм.

Коррекция – сочетание сферического и цилиндрического стекол.

Сферическое и цилиндрическое стекла – там преломляется свет только в одной плоскости.

Из-за несоответствия между аккомодацией и конвергенцией при нарушении зрения возникает утомление глаз (зрительное утомление).

Ортофория – правильное положение зрительных осей параллельно друг другу при взгляде вдаль.

Миоп каждым глазом отдельно видит хорошо вблизи.

Прогрессирующая близорукость опасна:

ü миопический конус у зрительного нерва (дистрофические процессы)

Может перейти в миопическую стафилому (если в макулярной зоне — потеря зрения):

Ø из-за истончения просвечивают сосуды хориоидеа, сосуды сетчатки уменьшаются в диаметре, перерастягивается, истончается их стенка – следовательно, могут быть кровоизлияния.

Ø нарушение питания бессосудистой системы (стекловидное тело переходит из геля в золь + помутнения, «мушки», которые видит больной).

Для профилактики проводится глазная гимнастика. Она направлена на усиление мышечной активности и улучшение питания:

1. «муха» на стекле на расстоянии 30 — 40 см от глаз — смотрим на «муху», затем вдаль.

2. движения глазными яблоками: круговые – вправо, влево; вращательные – вертикально, горизонтально. Можно писать слова и т.д.

Отводить до крайних точек.

3. пальцем воздействуем на точки выхода нервов в районе орбит и при этом касаемся глазного яблока.

При прогрессировании миопии применяют хирургическое укрепление заднего отдела глаза (коллагенопластика, склеропластика), при этом возникает асептическое воспаление, в результате чего происходит врастание новых сосудов, улучшение трофики.

Одновременное зрение – когда человек может смотреть то одним глазом, то другим и воспринимать при этом информацию (изображения от одного глаза подавляется – перекрестная диплопия).

Монокулярное зрение– одним глазом – дает форму, цвет и т.д., но нет глубинного восприятия.

Бинокулярное зрение – подавление диплопии диспарантных отделов сетчатки и информация какой предмет ближе, а какой дальше (зрение двумя глазами, но предмет при этом видится единично) — глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое зрение.

Ø увеличение поля зрения (суммация полей от обоих глаз)

Ø повышение остроты зрения – 100%

Точки сетчатки: идентичные (корреспондирующие), неидентичные (диспаратные).

Корреспондирующие отделы сетчатки – макулярные зоны. При их раздражении объекты сливаются воедино. Чем дальше от макулы, тем меньше острота зрения. Макулярная зона несет 100% информации, остальные зоны меньше.

Все остальные отделы сетчатки являются диспарантными. Если раздражение идет из диспарантных зон, то возникает диплопия – двоение.

Так как диплопия – тягостное состояние, мозг его подавляет и трансформирует восприятие.

Ø перекрестная – предмет ближе точки фиксации

Ø одноименная – предмет дальше точки фиксации

К 5-6 месяцам формируется фузионный рефлекс – способность к слиянию в коре большого мозга изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину.

Ортофория – рассматриваемый предмет фокусируется в макулярной зоне обоих глаз.

Гетерофория – —/—/— одного глаза.

Бинокулярное зрение – это постоянная диплопия диспарантных отделов сетчатки, которая подавляется ЦНС и дает информацию о предмете (см. выше — диплопию).

Ø без нарушения бинокулярного зрения:

ü мнимое – МК – угол более 3-5*

ü скрытое – СК – это косоглазие маленьких углов, компенсируемое рефлексом фузии

Ø с нарушением бинокулярного зрения (истинное, явное):

ü содружественное – содрК – а) сходящееся

в) с вертикальным отклонением

ü паралитическое – ПК – ограничение движения глаза в сторону пораженной мышцы

МНИМОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Угол — это угол между зрительной осью и центром роговицы. N = 3-5*

Угол у южных национальностей может быть 10* и более.

Зрительная ось – линия, соедининяющая рассматриваемый предмет и макулярную зону.

Большой угол объясняет мнимое косоглазие, зрение при этом бинокулярное, хотя кажется, что глаза расходятся в разные стороны.

Для диагностики МК проверяется бинокулярное зрение.

СКРЫТОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Скрытое косоглазие – это неправильное прикрепление мышц или паралитический компонент, когда при импульсе одна мышца доводит глаз на точку фиксации, а другая не доводит его до этой точки и возникает диплопия (макулярная) и мозг включает рефлекс фузии (слияния), появляется дополнительный импульс, воздействующий на мышцу, и она доводит глаз до нужной точки.

Установочное движение – когда закрыт один глаз – открываем – диплопия – рефлекс фузии.

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Частота косоглазия 3-5 человек на 1000 населения.

Проблемы, связанные с формированием косоглазия:

Ø формирование личности, характера

Ø потеря бинокулярного зрения, ограничение в выборе профессии

Ø амблиопия – потеря зрения

Первичный угол отклонения – это угол отклонения косящего глаза.

Вторичный угол отклонения – это угол отклонения здорового глаза.

Читайте также:  Личность человека с точки зрения философии

Для определения выводим больной глаз прямо, а здоровый закрываем. При большом первичном угле и высокой степени аметропии определить угол не удается.

Угол косоглазия определяется с помощью зеркала, с 30 см, направляем лучик – видим светлое пятнышко:

Ø глаза двигаются содружественно, т.е. угол отклонения первичный и вторичный – одинаковы

Ø сохранение полного объема движений косого глаза

Ø отсутствие двоения, несмотря на нарушение бинокулярного зрения, т.е. есть монокулярное и одновременное.

Виды содружественного косоглазия:

Ø монолатеральное– косит один глаз

Ø альтернирующее– косит то один, то другой глаз

ü сходящееся в 70-80% при дальнозоркости

ü расходящееся в 60-70% при близорукости

ü с вертикальным компонентом

ü сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз

Причины развития косоглазия:

Ø полиэтиологическое заболевание, много теорий

Ø аккомодационное

ü нарушение рефракции при дальнозоркости, близорукости, анизометропии

ü возникает в 2-3 года, когда ребенок начинает активно пользоваться глазами, т.е. развиваются связи

Ø частично аккомодационное

ü аномалии рефракции, паретический компонент

Ø неаккомодационное

ü возникает сразу после рождения или до года

Этапы развития косоглазия:

Идеальное зрение – вдаль – отдых, вблизи – напряжение. Аккомодация: конвергенция = 1 : 1.

Дальнозоркость – это слабая рефракция, небольшая преломляющая способность, фокус располагается за сетчаткой, поэтому ничего не видно. Включается аккомодация, следовательно усиливается рефракция и появляется способность видеть.

При дальнозоркости имеется нарушение видения вдаль, при этом происходит постоянное напряжение аккомодации, которое приводит к тенденции схождения глаз – сходящемуся косоглазию.

Реализация тенденции к косоглазию предшествует снижение остроты зрения до 0,3-0,4 и менее, при этом включается рефлекс фузии, и глаза начинают сходиться. При этом в одном глазу раздражение попадает в макулярную зону, а в другом в околомакулярную зону, следовательно, возникает диплопия – тягостное состояние.

Близорукость – миопия. Рефлекс фузии к слиянию не работает, т.к. имеется постоянное напряжение конвергенции, аккомодация при этом слабая, следовательно, появляется тенденция к расходящемуся косоглазию. При расходящемся косоглазии происходит раздражение диспарантных отделов сетчатки и появляется диплопия. Далее необходимо устранить диплопию.

Скотома функционального торможения (СФТ) – восприятие одного глаза подавляется, поэтому нет диплопии (монокулярное зрение). Пока не определится ведущий глаз СФТ перекидывается с одного глаза на другой, следовательно возникает альтернирующее косоглазие, одновременное зрение.

Когда определяется ведущий глаз, зрение становится монокулярным, а косоглазие монолатеральным (увеличивается угол косоглазия).

При небольшом угле косоглазия может формироваться аномальная корреспонденция сетчатки.

Амблиопия – снижение остроты зрения в косящем глазу. Снижение зрения происходит очень быстро.

Механизм развития сложный. Теория Павлова (ЦНС): происходит перемещение макулярной зоны, формируется «ложная» макула с минимальной разрешающей способностью, а истинная подавляется, поэтому снижение зрения прогрессирует.

При анизометропии и астигматизме растет напряжение аккомодации и развивается сходящееся косоглазие. Анизометропия – мышечная проблема + аметропия – при отсутствии очков зрение на глазу очень низкое, глаз находится в подчинении зрительного аппарата == монолатеральное косоглазие.

До школы ребенку необходимо восстановить бинокулярное зрение. Длительность лечение от 6 месяцев до 3-4 лет в зависимости от этиологии.

Лечение может быть консервативное, оперативное, восстановительное. Необходимо обеспечить длительное, поэтапное лечение.

ü поместить фокус на сетчатку

ü подавить «ложную» макулу и простимулировать истинную

ü «поставить» бинокулярное зрение

Принципы лечения косоглазия:

Ø надо скоррегировать рефракцию и установить отношение аккомодации к конвергенции =1:1 (очки)

Ø направить луч света в макулярную зону

ü применяем прием окклюзии – закрываем ребенку здоровый глаз и даем нагрузку – рисовать, перебирать зерно — мозг постепенно выравнивает положение макулярной зоны, ЦНС приспосабливается к получению максимальной информации, «заставляет» глаз работать.

Ø хирургическое лечение – его задачей является сведение косоглазия к нулю. В зависимости от угла косоглазия объем оперативного лечения разный. Операционное пособие на внутренней и наружной мышцах – одну ослабляем, другую усиливаем.

Ø после операции необходимо «поставить» бинокулярное зрение, иначе косоглазие может вернуться: кабинет охраны зрения детей или детский окулист

o пенализация – в здоровый глаз закапывают атропин, ребенок видит только вдаль, другой глаз видит только вблизи

o лазерная стимуляция, подавление и другие методы

Если на косом глазу зрение 0,02-0,03, то операция бесполезна, можно поставить, но результат будет под вопросом.

Если зрение терпимое, то можно попробовать прооперировать, но длительное время будет диплопия.

Диагностика: Метод Гиршберга: смещение светящейся точки на роговице при освещении. Если точка на краю зрачка – 15 градусов; если на середине радужки – 30 градусов; если на краю радужки – 45 градусов; если более – 60 градусов.

Задача врача общей практики при столкновении с ребенком больным косоглазием:

Ø выясняем возраст, в котором появилось косоглазие

Ø определяем угол косоглазия

Ø определяем содружественное или паралитическое (нарушение движения глаз вместе)

Ø если угол косоглазия большой, то будет большая амблиопия и следовательно более объемное лечение

Ø объяснить маме: социальную значимость + снижение зрения может быть вплоть до слепоты

Нистагм (крупно-, мелкоразмашистый, ротаторный) – качательные движения глазного яблока, снижение зрения — проявление поражения головного мозга (тошнота и т.д.); лечение сложное.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-26; Нарушение авторского права страницы

источник

Дальнейшая точка ясного зрения характеризует ту или иную рефракцию, поэтому определить рефракцию у данного субъекта это значит узнать, где находится дальнейшая точка его ясного зрения. Мы располагаем для определения рефракции (или, что то же, дальнейшей точки ясного зрения) методами субъективными и объективными.

Метод, основанный на показаниях остроты зрения.
Определяют сначала visus больного без коррекции. Затем приставляют к испытуемому глазу сферические стекла (convex и concave) и спрашивают больного, улучшают они его visus или нет. Если стекла convex ухудшают зрение, a concave улучшают, то это говорит скорее за миопию. Если стекла convex улучшают зрение или во всяком случае не ухудшают его, a concave ухудшают зрение или не улучшают, то это дает право предполагать наличие гиперметропии. Наконец, при эмметропии стекла convex ухудшают зрение, a concave не улучшают.

Способ это неудобен тем, что дает много простора для симуляции и аггравации низкого зрения и, кроме того, неприменим в тех случаях, где понижение зрения не связано с рефракцией (атрофия зрительных нервов, глаукома и т. д. и т. п.).

Определение рефракции путем редуцирования дальнейшей точки ясного зрения.
Проще всего было бы просто измерить расстояние дальнейшей точки ясного зрения от глаза. Если у пациента имеется миопия, при которой дальнейшая точка ясного зрения находится на близком расстоянии от глаза, то сделать это легко. При эмметропии же врачу, чтобы измерить это расстояние, пришлось бы удалиться на бесконечно далекое расстояние, а при гиперметропии еще дальше — по ту сторону бесконечности.

Чтобы не ставить себя в такое „неловкое» положение, можно дальнейшую точку ясного зрения искусственно приблизить к глазу (редуцировать). Для этого ‘мы приставляем к глазу пациента сильное двояковыпуклое стекло и определяем (измеряем) затем, на каком дальнейшем расстоянии от глаза он ясно различает с этим стеклом показываемый ему предмет. Переводя это на расстояние в диоптрии, мы из полученного числа диоптрий вычитаем силу того стекла, которое было приставлено к глазу, остаток и показывает его рефракцию. Например, со стеклом -4-4,0 D дальнейшая точка ясного зрения пациента находится в 25 см. от глаза, что соответствует миопии в 4,0 D.

Для определения рефракции мы рассуждаем так: пациент стал миопомв +4,0D после того, как мы приставили к его глазу стекло в +4,0 D. Стало быть, его рефракция = 4,0 D— 4.0D — 0, т.е. наш пациент — эмметроп. Метод этот на практике не привился. Измерять расстояние и производить вычисления — дело довольно громоздкое. К тому же способ субъективен, все зависит от показаний больного.

Так как в принципе для того, чтобы видеть глазное дно в прямом виде, важно, чтобы рефракция врача и пациента в сумме составляла два эмметропических глаза, то эта сумма может быть разложена и не поровну. Например, врач-гиперметроп в 3,0 D будет видет глазное дно миопа в 3,0 D без приставления к глазу каких-либо стекол, так как — 3,0 D+ 3,0 D в сумме дают 0, т. е. два эмметропических глаза. Другой пример: врач-миоп в 7,0 D будет видеть глазное дно гиперметропа в 7,0 D. Таким образом, если врач знает свою рефракцию, то он может и не коррегировать ее, приняв ее лишь во внимание при окончательном расчете.

Пример: врач-гиперметроп в 2,0D, не коррегируя своей рефракции, видит глазное дно пациента после приставления к его глазу стекла convex в 1,0D. Какова рефракция пациента?

В данном случае мы имеем уравнение: гиперметропия в 2,0 D (—2,0D)+ l,0D + х=2 эмметропических глаза = 0, или проще: — 2,0D + 1,0D + x = 0; — 1,0D + Х: = 0; X=1,0D, т. е. наш пациент миоп в 1,0 D.

Так как брать стекла из очкового набора, вставлять их в очковую оправу и вынимать крайне неудобно и отнимает много времени, то устроены так называемые рефракционные офтальмоскопы, в которых позади зеркала находятся вращающиеся диски с двояковыпуклыми и двояковогнутыми стеклами различной силы. Поворотом винта можно поставить перед глазом любое сферическое стекло, имеющееся в офтальмоскопе.

При указанном методе определения рефракции врач не зависит от показаний пациента, и этот метод можно было бы считать идеальным, если бы не одно чрезвычайно важное обстоятельство, которое в значительной мере его обесценивает. Дело в том, что все наши рассуждения были справедливы при предположении, что ни врач, ни пациент не аккомодируют и что у них имеется лишь та или иная рефракция.

В действительности же они оба могут аккомодировать. Аккомодацию пациента мы можем парализовать на время атропином, врач же в обычных условиях своей работы не пускает себе в глаза атропина и аккомодирует. Бея суть в том, что он не знает, насколько он аккомодирует. Врач- эмметроп при разглядывании глазного дна в прямом виде оказывается de facto миопом, но в какой мере —ему это остается неизвестным. Таким образом, в необходимом при этом способе уравнении: „глаз врача+глаз пациента = 2 эмметропических глаза» оба ингредиента входят как неизвестные величины. Получается как бы уравнение с двумя неизвестными. Вот потому-то этот метод и нельзя считать объективным.

Определение уровня различных частей глазного д н а. Тем не менее указанный способ определения рефракции путем исследования глазного дна в прямом виде сохранил некоторое значение и до настоящего времени, а именно, для измерения различия в уровне отдельных частей глазного дна. Дело в том, что если какая-либо часть глазного дна выдается над уровнем окружающих частей, например, при застойном соске, то расстояние ее от узловой точки укорачивается, и рефракция глаза соотвественно этому месту уменьшается. Например, если застойный сосок бывает в эмметропическом глазу, то рефракция этого глаза по отношению к застойному соску будет гиперметропической. Рассматривая глазное дно в прямом виде, врач увидит ясно только часть его и одновременно не сможет различать деталей, находящихся на другом уровне. Чтобы увидеть последние, он должен изменить оптическую систему и вставить между своим глазом и глазом пациента соответствующее сферическое стекло. Это стекло и будет показывать разницу в рефракции различных частей глазного дна, находящихся на неодинаковом уровне.

Так как разнице рефракции в 3,0 D соответствует различие в уровне отдельных частей глазного дна приблизительно на 1 мм, то можно таким образом вычислить, насколько та или иная точка «а дне глаза возвышается над уровнем окружающих частей сетчатки или, напротив, углублена на глазном дне.

Указанный способ имеет практическое значение: пользуясь им, можно определить глубину истинной задней стафиломы при миопии, степень экскавации при глаукоме и т. д. и т. п.

Если с помощью глазного зеркала навести свет на зрачок пациента и вращать зеркало справа налево или сверху вниз, то можно заметить в области зрачка синхроничное с движением зеркала движение тени либо в ту же сторону, куда движется зеркало, либо в противоположную. При этом, если от плоского зеркала (скиаскопа) тень движется в ту же сторону, то при движении вогнутого стекла (офтальмоскопа) движение тени будет направлено в противоположную сторону, и наоборот.

Основное положение скиаскопии: только яри одном условии движение тени исчезает (какое бы зеркало мы ни взяли — плоское или вогнутое) — если глаз наблюдателя находится в дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза. Отсюда вытекает, что самый простой способ определить рефракцию заключается в том, чтобы найти такое место (нейтральную точку), где можно констатировать исчезание тени при движении зеркалом, а затем измерить линейкой расстояние от этого места до глаза пациента.

На практике, однако, этой возможностью не приходится пользоваться по следующим причинам:

  1. при измерении линейных расстояний возможны ошибки;
  2. указанным путем можно исследовать рефракцию лишь миопов, у которых дальнейшая точка ясного зрения находится на конечном расстоянии от глаза. При эмметропии же врачу пришлось бы отодвигаться в поисках нейтральной точки в бесконечность, а при гиперметропии — по ту сторону бесконечности. Поэтому поступают иначе: усаживаются на определенном расстоянии против пациента (скажем, на расстоянии 1 метра) и, наведя глазным зеркалом свет на зрачок пациента, приставляют к его глазу оптические стекла (из тут же находящегося очкового набора) различной силы до тех пор, пока движение тени не исчезнет. Далее мы рассуждаем так: раз тень на расстоянии 1 метра никуда не движется, то мы находимся в дальнейшей точке ясного зрения пациента, т. е. мы превратили последнего с тем или иным, стеклом (напр. c + 5,0D) в миопа в 1,0 D. Чтобы сделать его эмметропом, очевидно, надо из стекла + 5,0 D вычесть 1,0D, остается +4,0D, т. е. наш пациент гиперметроп в 4,0 D.

Еще несколько примеров:

  1. допустим, что движение тени исчезает после приставления к глазу пациента стекла B + 0,5D. Рассуждения аналогичны описанному выше случаю: наш пациент стал миопом в 1,0 D после того, как мы приставили к его глазу стекло +0,5D; очевидно, что эмметропом он станет, если из стекла +0,5 D вычесть 1,0 D, остается — 0,5 D, т. е. наш пациент миоп в 0,5 D.
  2. Допустим, что тень исчезает после приставления к глазу пациента стекла concave в — 7,0 D. Рассуждаем попрежнему: пациент стал миопом в 1,0 D после того, как мы приставили к его глазу стекло — 7,0 D; чтобы он стал эмметропом, очевидно, надо из стекла concave —7,0D вычесть 1,0D, получится — 8,0 D, т. е. наш пациент миоп в 8,0D. Отсюда вытекает правило: из алгебраической величины стекла, с которым тень исчезает, всегда вычитают 1,0 D. Полученное число диоптрий коррегирует пациента до эмметропии и соответствует той или иной рефракции.

Как же узнать, в каких случаях надо приставлять к глазу convex, а в каких concave? При помощи построения соответствующих чертежей можно убедиться, что при пользовании офтальмоскопом одноименное движение тени означает миопию больше 10D следовательно, для нейтрализации тени надо брать из очкового набора стекла concave; если же тень движется в противоположную сторону, то перед нами одна из трех возможностей: либо миопия меньше 1,0 D, либо эмметропия, либо гиперметропия. Во всех трех случаях надо приставлять к глазу пациента стекло convex При пользовании плоским зеркалом соотношения обратные: при миопии больше 1,0 D тень движется в противоположную сторону, а при миопии меньше одной диоптрии, эмметропии и гиперметропии движение тени одноименное.

Как отличить плоское зеркало (скиаскоп) от вогнутого (офтальмоскопа)? Так как характер зеркала влияет на направление тени, то нужно уметь отличать плоское зеркала от вогнутого. При помощи зеркала наводят „зайчик» от источника света (пламени свечи) на. стену: от вогнутого зеркала изображение пламени свечи будет четким и представлено в обратном виде (острием вниз).

Каким зеркалом лучше пользоваться при скиаскопии-скиаскопом или офтальмоскопом? Офтальмоскоп очень удобен, так как им можно одновременно и скиаскопировать и офтальмоскопировать, т. е. рассмотреть глазное дно Скиаскоп же дает более точные данные о рефракции. „Идеальная постановка оптических условий,- пишет С. С. Головин, требует чтобы в одной точке находился и глаз наблюдателя и источник освещения.

При плоском зеркале источником освещения является отражающая поверхность самого зеркала. Зеркало же находится столь близко от глаза, что небольшим расстоянием между ними в обычной практике можно пренебречь. При вогнутом же зеркале источником освещения служит не поверхность самого зеркала непосредственно, а находящееся в его фокусе воздушное изображение пламени. Поэтому здесь уже необходимо принимать во внимание фокусную длину взятого зеркала и вычисление диоптрий производить так, как будто бы глаз наблюдателя находится там же, где и источник освещения, т. е. в фокусной точке зеркала».

Положим, что в исследуемом глазу миопия больше 1,0 D (текст и чертежи заимствованы из учебника Крюкова — Одинцова). Лучи, идущие от источника света А(см. рис. 21, надают на зеркало офтальмоскопа, находящееся в положении 1— 1, отражаются от него и соединяются в а, откуда идут в исследуемый глаз где и освещают известный участок Ь; так как исследуемый глаз мимический, то лучи света, выходя из глаза от 6, принимают сходящееся направление и соединяются в дальнейшей точке ясного зрения это глаза, напр. в с; из с они в виде расходящегося пучка идут через отверстие в зеркале в глаз наблюдателя и освещают на его сетчатке участок d. Если теперь исследующий, сделает движение зеркалом, слева направо, т. е. даст ему положение 2—2, то получится следующее: изображение пламени а передвинется в аь в исследуемом глазу изображение передвинется из Ь в Ьъ воздушное изображение освещенного места передвинется из с в сь освещение в глазу исследуемого переместится из d в dx. Проецировать в пространстве передвижение освещения (и тени), происшедшее в глазу наблюдателя, последний будет в обратную сторону, т. е. к сь так что ему будет казаться, что тень (освещение) передвигается в ту же сторону, что и зеркало офтальмоскопа, следовательно, слева направо.

Читайте также:  Дают ли отсрочку после коррекции зрения

Итак, если при пользовании офтальмоскопом тень движется в ту же сторону, то перед нами миопия выше 1,0 D. Иначе будет дело, если исследуемый глаз гиперметропический или эмметропический или миопический менее 1,0 D (рис. 22).

Является ли скиаскопия действительно объективным и точным методом исследования рефракции? Скиаскопируя, мы совершенно не зависим ни от рефракции, ни от аккомодации врача-наблюдателя. Что же касается пациента, то его аккомодация может оказывать некоторое влияние на результат исследования, поэтому самые точные результаты получаются тогда, когда глаз пациента атропинизирован. Ввиду изложенного на глазных амбулаторных карточках обычно имеется такая графа:

При прямом положении зеркала офтальмоскопа в положении 1—1, лучи от источника света соединяются в а, отсюда пойдут в исследуемый глаз, где и осветят участок Ь так же как в первом случае. Но если исследуемый глаз гиперме.тропический, то лучи света, выйдя из него, примут расходящееся направление; если эмметропический,— то параллельное, следовательно, они нигде не соединятся на про, странстве между исследуемым и исследующим.

Если глаз миопический слабее 1,0 D- то лучи по выходе из него будут, правда, иметь сходящееся направление, но, так как дальнейшая точка ясного зрения лежит на расстоянии больше метра от исследуемого глаза, то соединятся они только позади глаза исследователя. Следовательно, во всех этих трех случаях лучи, вышедшие из глаза, нигде не дадут воздушного изображения, а пойдут прямо в глаз наблюдателя, где и осветят участок й. Если теперь исследующий передвинет зеркало офтальмоскопа слева направо, в положение 2—2, то я передвинется в аи Ъ передвинется в Ьь ай в й Так как на сетчатке исследователя освещение передвинулось из й в йк т. е. слева направо,, то проецировать это передвижение он будет в обратную сторону, справа налево, в й. Значит, при движении зеркалом слева направо тень кажется ему переместившейся справа налево, т. е. в сторону, обратную движению зеркала.

Итак, если при пользовании офтальмоскопом тень движется в обратную сторону, то перед нами либо миопия менее 1,0 Б, либо эмметропия, либо гиперметропия.

Атропинизация крайне неудобна для больного, так как лишает его на некоторое время возможности работать на близком расстоянии. Для того, чтобы и без mydriasis получить более или менее точные данные, нужно, чтобы больной расслабил свою аккомодацию.

Для этого:

  1. скиаскопирование нужно производить в длинной_и темной комнате,_чтобы больному не на чем было сосредоточить свое внимание;
  2. нужно просить больного смотреть вдаль, мимо уха наблюдателя.

С годами многое меняется в глазу, поэтому, не зная возрастных изменений глаза, нельзя объяснить многие моменты динамики зрения (острота зрения, ширина аккомодации и т. д.).

Главнейшие возрастные изменения в эмметропическом глазу следующие:

  • а) блеск роговицы уменьшается;
  • б) появляется gerontoxon;
  • в) зрачок суживается;
  • г) передняя камера уплощается;
  • д) склера становится плотной;
  • е) хрусталик постепенно теряет эластичность, и с двадцатилетнего возраста в нем начинает развиваться ядро;
  • ж) хрусталик сильнее отражает свет, что иногда служит причиной диагностических ошибок: врачи неспециалисты принимают иногда при наружном осмотре сероватый или зеленоватый рефлекс, идущий из глаза, за начинающуюся катаракту или глаукому, тогда как ни катаракты, ни глаукомы у больного не имеется;
  • з) стекловидное тело становится менее прозрачным, чем в молодости, в нем появляются даже форменные элементы;
  • и) стекловидная пластинка chorioideae претерпевает дегенеративные изменения;
  • к) во внутреннем зернистом слое сетчатки развивается кистовидное перерождение;
  • л) следствием всех этих изменений является понижение зрения.Если обозначить на абсциссе возрасты по десятилетиям, а на ординате visus, то можно составить диаграмму (рис. 23). Как видно из этой диаграммы, особенно резкое падение зрения наблюдается в возрасте 50—60 лет.
  • м) уменьшение ширины аккомодации. Ширина аккомодации зависит от двух обстоятельств — расстояния от глаза ближайшей и дальнейшей точки ясного зрения.
  • Какие же происходят с возрастом изменения в положении ближайшей точки и дальнейшей? Оказывается, ближайшая точка ясного зрения с каждым годом все больше и больше отодвигается от глаза. Объясняется это тем, что гибкость хрусталика, а следовательно, и аккомодативная способность с момента рождения ребенка с каждым годом: уменьшается, поэтому в случае сильного приближения предмета к глазу лучи, идущие от него в глаз, уже не могут настолько- сильно преломиться, чтобы изображение попало на сетчатку. Чтобы это изображение очутилось все же на сетчатке, приходится отодвигать предмет от глаза с каждым годом все больше и больше.

    Наконец, рассматриваемый объект приходится удалять от глаза настолько далеко,— что детали его перестают различаться. Вот это-то явление и называется пресбиопией (по-русски—„старческая дальнозоркость»). Таким образом, пресбиопией называется такое возрастное (а следовательно физиологическое) изменение аккомодативной способности хрусталика, при котором ближайшая точка ясного зрения отодвигается от глаза больше чем на 25—30 см. Очевидно, что помочь такому субъекту можно только путем назначения двояковыпуклых очков, которые должны как бы заменить ему утраченную благодаря возрастным изменениям аккомодативную способность хрусталика.

    Что происходит с дальнейшей точкой ясного зрения? По Donder’s, до 55—60 лет она остается на месте, но после этого возраста может постепенно отодвигаться на расстояние, соответствующее 2—3 диоптриям, так что эмметроп в 75—80 лет может стать на старости гиперметропом в 1—2 диоптрии. Так как к этому времени аккомодативная способность хрусталика окончательно утрачивается, то как ближайшая, так и дальнейшая точка ясного зрения эмметропа, наконец, совпадают, встречаясь в отрицательном пространстве, „по ту сторону бесконечности» (рис. 24).

    источник

    Прилагая все перечисленные в конце предыдущей статьи свойства дальнейшей точки ясного зрения к анатомическому строению глазного яблока, мы будем иметь в клинике следующие три вида клинической рефракции: эмметропию, миопию и гиперметропию.

    При эмметропии дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности. Параллельные лучи, падающие в эмметропический глаз, после преломления в системе его, без участия аккомодации, собираются на сетчатке. В эмметропической глазу фокусное расстояние совпадает с длиной оптической оси глаза, поэтому такой глаз называется соразмерным (от emmetros — соразмерный и ops — зрение). Сила преломляющего аппарата при эмметропии соответствует длине глаза (рис. 19) в противоположность аметропическим глазам, устроенным несоразмерно.

    Эмметропии устанавливается на основании того, что при субъективном исследовании рефракции положительные линзы ухудшают, а отрицательные не улучшают остроты зрения.

    Эмметропический глаз, как по своему строению, так и по функциям, представляет собой наиболее удачную рефракцию. Его оптическая ось имеет 23—24 мм длины. От бесконечно далеких предметов он получает на сетчатке отчетливые изображения без участия аккомодации, а при помощи аккомодации он позволяет видеть очень мелкие предметы на весьма малых расстояниях. Глаз с любой другой рефракцией не имеет такой обширной области ясного зрения, как глаз эмметропический.

    При близорукости дальнейшая точка ясного зрения находится на. конечном расстоянии впереди глаза и расходящиеся лучи после преломления в оптической системе глаза (при полном покое аккомодации) могут быть собраны на сетчатке. Ясное изображение на сетчатке получается лишь от объектов, находящихся на близком расстоянии, равном расстоянию до дальнейшей точки ясного зрения, которая и характеризует степень конвергенции падающих в глаз лучей и степень миопии; при напряжении аккомодации миопический глаз может видеть на еще более близком расстоянии.

    При гиперметропии глаз установлен к воображаемой точке, находящейся на конечном расстоянии позади глаза, которая и является в данном случае дальнейшей точкой ясного зрения. Эта точка характеризует степень конвергенции лучей, падающих в глаз в виде сходящегося светового пучка. При полном покое аккомодации гиперметропический глаз может собирать на сетчатке только сходящиеся лучи. Так как в природе сходящихся лучей не существует (сходящиеся лучи могут быть получены искусственно, например, после преломления параллельных лучей в положительной линзе), то, следовательно, гиперметропический глаз обладает способностью, которая не приносит ему никакой пользы, наоборот, заставляет усиленно аккомодировать, чтобы ясно видеть предметы внешнего мира, как вдали, так и вблизи. Степень конвергенции падающих в глаз сходящихся лучей выразит степень гиперметропической рефракции.

    Аккомодация — это способность глаза усиливать преломляющую силу своей оптической системы и тем самым ясно видеть предметы на различных расстояниях. Достигается это благодаря способности хрусталика менять свою кривизну. При сокращении цилиарной мышцы уменьшается напряжение сумки хрусталика, который, будучи эластичным, принимает более выпуклую форму, изменяя, главным образом, кривизну передней своей поверхности.

    Схематический ход лучей в спокойном и аккомодирующем глазу можно представить следующим образом: примем всю оптическую систему глаза за двояковыпуклую линзу: А — при полном покое аккомодации и В — при напряжении аккомодации (рис. 20).

    В глазу А параллельные лучи собираются в главном фокусе F1, совпадающем с сетчаткой (сетчатка обозначена пунктирной линией), где и получается ясное изображение отдаленного предмета. Когда последний приблизится к глазу на расстояние 100 см, то изображение его отойдет от F1 и передвинется назад от сетчатки (а1в1). Чтобы ясно увидеть ав, глаз усиливает свою преломляемость напряжением аккомодации, причем хрусталик его принимает более выпуклую форму В (как показано на рис. 20). Главный фокус теперь передвинулся ближе к задней главной плоскости глаза, точно так же, как изображение предмета а1 в1, причем последнее совпало с сетчаткой. Поэтому аккомодирующий глаз В оказался в состоянии отчетливо видеть предмет на расстоянии 100 см от глаза. Эта новая рефракция аккомодирующего глаза (R+A) должна характеризоваться новой точкой ясного зрения, Она именуется ближайшей точкой ясного зрения, если при дальнейшем приближении предмета к глазу напряжение аккомодации невозможно. Подобно тому, как дальнейшая точка ясного зрения характеризует оптическую установку глаза при полном покое аккомодации, эта новая точка характеризует оптическую установку глаза при максимальном напряжении аккомодации, получившемся в результате предельного сокращения цилиарной мышцы и предельного увеличения выпуклости хрусталика.

    В каждом глазу различаются две крайние точки ясного зрения: дальнейшая точка ясного зрения — punctum remotum (R), определяемая при полном покое аккомодации, и ближайшая точка ясного зрения — punctum proximum (Р), определяемая при максимальном напряжении ее. Между ними имеется определенное расстояние, в пределах которого глаз может отчетливо видеть все объекты, это расстояние определяет область ясного зрения глаза. Величина данной области может быть выражена или в линейных единицах, когда измеряется линейное расстояние между дальнейшей и ближайшей точками ясного зрения, или в диоптриях, когда измеряется разница между двумя рефракциями — одной без аккомодации, другой при максимальном напряжении ее. В первом случае мы определяем длину аккомодации, во втором — объем аккомодации.

    Дальнейшая точка ясного зрения всегда известна, если определена рефракция глаза при полном покое аккомодации. Ближайшую же точку ясного зрения определяют практически следующим образом. Предлагают больному читать каждым глазом в отдельности пробные шрифты для близи (например, шрифт № 5 таблицы Головина-Сивцева) и постепенно приближают этот шрифт к глазу больного, пока больной не перестанет различать буквы этого шрифта. Тогда миллиметровой линейкой измеряют расстояние, на котором возможно еще чтение шрифта; расстояние отмеривают обычно от наружного угла глазницы. Полученная величина измерения в сантиметрах и будет выражать расстояние до ближайшей точки ясного зрения.

    При установке глаза на дальнейшую точку ясного зрения (R) рефракция хрусталика наименьшая, при установке же на ближайшую точку (P) — наибольшая (P=R+A). Поэтому объем аккомодации (A) в глазах с любой рефракцией можно выразить в диоптриях формулой:

    где Р— величина, обратная расстоянию до ближайшей точки ясного зрения, R — величина, обратная расстоянию до дальнейшей точки ясного зрения. Обе величины выражают в диоптриях.

    С полным правом можно представить аккомодирующий хрусталик, состоящим из двух частей: хрусталика в состоянии покоя и добавочной к нему положительной линзы — усилителя преломляющей силы хрусталика (рис. 21).

    В результате приставления добавочной линзы рефракция глаза усиливается, получается новая рефракция, которая и характеризуется ближайшей точкой ясного зрения. По указанной выше формуле A=P — R и вычисляется объем аккомодации, т. е. устанавливается, на сколько диоптрий усиливает глаз свою рефракцию, чтобы видеть объект на близком расстоянии. Когда говорят: „глаз аккомодирует», то это значит, что глаз усиливает свою рефракцию на 1,0 D на 2,0 D на 5,0 D и т. д.

    Например, эмметропический глаз, установленный к дальнейшей точке ясного зрения, находящейся в бесконечности, собирает на сетчатке лучи параллельные. Если же предмет передвинется ближе к глазу и окажется на расстоянии 1 м, то в глаз будут направляться уже лучи расходящиеся. Для того, чтобы глаз мог ясно видеть предмет на этом расстоянии, надо сделать его близоруким в степени 1,0 D т. е. или прибавить к глазу положительную линзу в 1,0 D или сам глаз должен усилить свою рефракцию на 1,0 D напряжением аккомодации. Если предмет будет находиться на расстоянии 0,5 м (50 см), то глаз для приспособления к этому расстоянию должен усилить свою рефракцию на 2,0 D и стать миопическим глазом в степени 2,0 D для расстояния в 25 см надо усилить рефракцию на 4,0 D и т. д.

    Ниже приводится несколько примеров на вычисление объема аккомодации.

    Пример 1. Рефракция глаза эмметропическая; ближайшая точка ясного зрения находится на расстоянии 10 см. Вычислить объем аккомодации.

    Решаем пример по формуле: A = P — R. По условию Р находится на расстоянии — 10 см (- 0,1 м) от глаза. В переводе на диоптрии это будет 1/-0,1 = — 10,0 D. Дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности, в переводе на диоптрии это будет = 1 делённая на бесконечность = 0. Подставляя эти величины в формулу, получаем:

    т. е. объем аккомодации равен 10,0 D. Следовательно, для чтения мелкого шрифта на расстоянии 10 см эмметропический глаз затрачивает 10,0 D аккомодации.

    Пример 2. Глаз с миопией 2,0 D. Больной разбирает обоими глазами мелкий шрифт предельно на расстоянии 10 см. Вычислить длину и объем аккомодации.

    Ближайшая точка ясного зрения, по условиям примера, находится на расстоянии —10 см (— 0,1 м), в переводе на диоптрии — 1/-0,1=100/-10=-10,0 D. Дальнейшая же точка ясного зрения при миопии в 2,0 D находится на конечном расстоянии впереди глаза, равном — 50 см. Длина аккомодации определяется простым вычитанием: —10 см — (— 50 см) = —10 см + 50 см = 40 см. Объем аккомодации вычисляем по формуле:

    Из этого следует, что миопический глаз в степени 2,0 D для чтения на расстоянии 10 см от глаза затрачивает 8,0 D аккомодации, т. е. на 2,0 D меньше по сравнению с эмметропическим глазом (см. пример 1). Это происходит потому, что дальнейшая точка ясного зрения находится у миопа в 2,0 D, не в бесконечности, как у эмметропа, а в 50 см от глаза, т. е. на расстоянии гораздо более коротком до ближайшей точки ясного зрения (всего 40 см). Следовательно, для чтения на одном и том же расстоянии при миопии глаз аккомодирует слабее, чем при эмметропии.

    Пример 3. Глаз гиперметропический в 2,0 D; ближайшая точка ясного зрения —10 см. Вычислить объем аккомодации.

    По формуле А = Р — R определяем объем аккомодации; P = —10,0 D, как и в предыдущих двух примерах.

    R при гиперметропии в 2,0 D находится позади глаза на конечном расстоянии + 50 см, т. е.

    Это значит, что гиперметропический глаз (при гиперметропии в 2,0 D) затрачивает аккомодации для чтения на расстоянии 10 см от глаза на 2,0 D больше, чем эмметропический, и на 4,0 D больше, чем миопический глаз (при миопии в 2,0 D). Происходит это потому, что при гиперметропии необходимо напряжением аккомодации сперва сделать глаз эмметропическим (т. е. переместить дальнейшую точку ясного зрения из отрицательного пространства в бесконечность) и уже на это затратить 2,0 D аккомодации, а затем из бесконечности переместить на расстояние —10 см от глаза и на это затратить еще 10,0 D. Расстояние между дальнейшей и ближайшей точками гиперметропического глаза гораздо длиннее, чем при эмметропии или миопии.

    Читайте также:  С точки зрения аристотеля политика была

    Обобщая сказанное в отношении примеров 1, 2 и 3, можно сделать следующие выводы: наиболее сильно аккомодирует глаз гиперметропический, наиболее слабо — миопический, а эмметропический по затрачиваемой аккомодации для одного и того же расстояния до объекта занимает среднее место; рассматривание близких предметов легче всего дается при миопии, труднее при эмметропии и еще труднее при гиперметропии.

    Пример 4. Эмметропический глаз имеет объем аккомодации в — 8,0 D. Где ближайшая точка ясного зрения?

    Следовательно, при эмметропии и объеме аккомодации в 8,0 D (при максимальном напряжении последней) создается миопия 8,0 D. В этом случае глаз установлен к ближайшей точке ясного зрения, которая находится на расстоянии 100/-8 = — 12,5 см от глаза.

    Пример 5. Гиперметропический глаз в 3,0 D имеет объем аккомодации —- 8,0 D. Где у него ближайшая точка ясного зрения? По формуле:

    При гиперметропии в 3,0 D и объеме аккомодации в 8,0 D затрачивается из этого количества 3,0 D на исправление гиперметропии. В дальнейшем глаз, располагая 5,0 D аккомодации, может увеличить ставшую нулевой рефракцию на 5,0 D. При этом создается миопия в 5,0 D; глаз устанавливается к ближайшей точке ясного зрения, которая находится на расстоянии 100/-5,0 =— 20 см от глаза.

    Пример 6. Глаз с миопией в 10,0 D имеет объем аккомодации—8,0 D. Где у него ближайшая точка ясного зрения?

    По формуле Р = А + R = — 8,0 D + (—10,0 D) = —18,0 D; при миопии в — 10,0 D и объеме аккомодации в 8,0 D (при максимальном напряжении последней) создается миопия в 18,0 D. При этом глаз устанавливается к ближайшей точке ясного зрения, которая находится на расстоянии 100/-18 = — 5,5 см от глаза.

    В примерах 4, 5 и 6 во всех глазах один и тот же объем аккомодации (А = — 8,0 D), но разная рефракция.

    Обобщая сказанное по поводу этих примеров, можно сделать следующий вывод: один и тот же объем аккомодации, затрачиваемый глазами с различной рефракцией, дает совершенно различный эффект: ближайшая точка ясного зрения ближе к глазу будет при миопии (Р= — 5,5 см), дальше от глаза — при гиперметропии (Р= — 20 см); при эмметропии же она занимает среднее положение (Р= — 12,5 см).

    Длина аккомодации в приведенных примерах также будет разная: при эмметропии она очень велика — от бесконечности до точки, лежащей в 12,5 см перед глазом, при миопии она очень ограничена — от 10 см до 5,5 см, при гиперметропии она больше, чем при эмметропии, увеличиваясь на расстояние от бесконечности до точки, расположенной позади глаза, в 33 см от задней главной точки его: и действительно, гиперметропический глаз, чтобы сравнять себя с эмметропическим глазом, должен напрягать свою аккомодацию уже для смотрения вдаль.

    Аккомодация, которая измеряется отдельно на каждом глазу, называется абсолютной аккомодацией. Это аккомодация одного глаза, зависящая от работы цилиарной мышцы и эластичности хрусталика. При зрении же двумя глазами принимает участие конвергенция, обусловленная работой внутренних прямых мышц.

    Аккомодация тесно связана с конвергенцией. Если мы фиксируем двумя глазами предмет на конечном расстоянии от глаза, то мы к этому расстоянию конвергируем и аккомодируем. При этом используется ограниченная часть абсолютной аккомодации, так как при конвергирующем положении зрительных линий нельзя располагать всем количеством аккомодации. Известной степени конвергенции соответствует известная ограниченная доля аккомодации, которая и называется относительной аккомодацией при данной степени конвергенции. Эта связь между напряжением аккомодации и конвергенцией зрительных линий обоих глаз не настолько абсолютна, чтобы с данной степенью конвергенции было неразрывно связано всегда одно и то же строго определенное напряжение аккомодации. Известно, что если направить взор на предмет, лежащий на близком расстоянии от глаз, и приставлять к глазам слабые положительные или отрицательные линзы, то все-таки предмет (например, книгу), до известного предела, можно видеть вполне отчетливо. Следовательно, относительная аккомодация дает возможность, не меняя конвергенции и не теряя ясности изображения, пользоваться этой аккомодацией то в большей, то в меньшей степени. В каждом конкретном случае относительная аккомодация слагается из двух слагаемых: аккомодации, которая в данный момент израсходована, и аккомодации, которая находится в запасе (еще не затрачена), но в случае необходимости может быть использована.

    Из всего объема аккомодации, каким располагает глаз при данной конвергенции зрительных линий, та его часть, которая может быть употреблена на долю расстояний более близких к глазу, чем точка конвергенции, и которая определяется вогнутыми стеклами (причем напряжение аккомодации усиливается при неизменной конвергенции), называется положительной частью относительной аккомодации; а часть, приходящаяся на расстояния большие, чем точка конвергенции, которая определяется выпуклыми стеклами (причем напряжение аккомодации ослабляется), называется отрицательной частью относительной аккомодации.

    Отношение между положительной и отрицательной частью относительной аккомодации имеет большое практическое значение, так как от него зависит возможность длительного приспособления при работе на близком расстоянии. В том случае, если положительная часть относительной аккомодации не слитком мала сравнительно с отрицательной, если, следовательно, не требуется крайнего или близкого к крайнему напряжения аккомодации, т. е. еще остается известный запас аккомодации, возможна продолжительная работа на близком расстоянии. Некоторые авторы считают наиболее правильным такое соотношение, когда расходуются две трети относительной аккомодации, а по меньшей мере одна треть остается в запасе.

    Такое правильное, наиболее благоприятное соотношение между положительной и отрицательной частью относительной аккомодации бывает только при эмметропии, при которой имеется полное соответствие между напряжением аккомодации и конвергенции. При установке вдаль зрительные линии параллельны, при этом нет ни конвергенции, ни аккомодации (они находятся в состоянии покоя), и вся относительная аккомодация положительна. По мере приближения объекта на конечное расстояние возникает напряжение конвергенции и одновременно аккомодации и появляется отрицательная часть аккомодации за счет уменьшения положительной части. При дальнейшем приближении объекта отрицательная часть относительной аккомодации нарастает, положительная уменьшается, и, наконец, при максимальном напряжении конвергенции будет предельно затрачена аккомодация, и вся относительная аккомодация будет отрицательной.

    Как восстановить или улучшить своё зрение? Как избавиться от очков, линз без лазерной хирургии?

    Ответы на эти и другие вопросы Вы найдёте в специальной программе для глаз от Майкла Ричардсона «Видеть Без Очков».

    Уместно упомянуть о дальнейшей и ближайшей точках конвергенции. Дальнейшая точка конвергенции будет в бесконечности, когда параллельные зрительные линии направлены также в бесконечность (конвергенция при этом равна нулю). Ближайшей точкой конвергенции будет та, к которой направлены зрительные линии при максимальном напряжении и конвергенции и аккомодации; но так бывает только при эмметропии. Расстояние между дальнейшей и ближайшей точками конвергенции называется длиной или областью конвергенции.

    Конвергенция измеряется в метроуглах. За единицу измерения конвергенции принят 1 метроугол, т. е. угол, образованный зрительной линией* и перпендикуляром, опущенным на базальную линию из точки конвергенции на расстояние 1 м.

    Если оба глаза фиксируют точку на расстоянии 50 см (0,5 м), то конвергенция равна 2 метроуглам, если фиксируется точка на расстоянии 33 см (0,33 м), конвергенция равна 3 метроуглам; на расстоянии 25 см (0,25 м) — равна 4 метроуглам (рис. 22).

    Если человек с эмметропической рефракцией читает на расстоянии 33 см, то это соответствует 3 метро-углам конвергенции и 3 диоптриям аккомодации; если он читает на расстоянии 25 см, то это соответствует 4 метроуглам конвергенции и 4 диоптриям аккомодации. Такой параллелизм существует только при эмметропии и создает при ней упомянутое выше благоприятное соотношение между положительной и отрицательной частями относительной аккомодации.

    Такая согласованная работа получается благодаря постоянному совместному упражнению аккомодации и конвергенции под контролем центральной нервной системы.

    У людей с миопией и гиперметропией аккомодация и конвергенция используются не так, как при эмметропии. У них распределение положительной и отрицательной частей относительной аккомодации иное, как будет показано при дальнейшем изложении. Поэтому при коррекции и ношении очков у лиц с аметропией сразу начинают получаться ясные изображения на сетчатке от объектов, находящихся в бесконечности, как при эмметропии; однако управление аккомодацией и конвергенцией для близких расстояний, как при эмметропии, сразу невозможно. Только при продолжительном ношении очков у них выравниваются до некоторой степени особенности связи между аккомодацией и конвергенцией, возникшие под влиянием аметропии.

    При одной и той же конвергенции зрительных линий люди с миопической рефракцией, чтобы видеть отчетливо, аккомодируют гораздо меньше, чем при эмметропической. Если человек с эмметропией читает на расстоянии 33 см и это соответствует 3 метроуглам конвергенции и 3,0 D аккомодации, то при миопии в 3,0 D для чтения на этом же расстоянии требуется тоже 3 метроугла конвергенции, но при этом глаз не аккомодирует. Только при большей конвергенции зрительных линий происходит напряжение аккомодации. При миопии отрицательная относительная аккомодация невелика сравнительно с положительной и поэтому продолжительное приспособление для близких расстояний нетрудно. При миопии высокой и средней степеней большое напряжение требуется со стороны внутренних прямых мышц, скоро утомляющихся, что выражается явлениями мышечной астенопии.

    При миопии на первый план выступает конвергенция, тогда как аккомодация участвует лишь постольку, поскольку она связана с усиленной конвергенцией. Деятельность конвергенции при миопии истощается гораздо скорее, нежели деятельность аккомодации; даже при значительных степенях конвергенции у миопа остается довольно большой запас положительной относительной аккомодации. Поэтому о близоруких справедливо говорят, что они более конвергируют, чем аккомодируют. При правильном употреблении отрицательных линз происходит постепенное выравнивание относительной положительной и отрицательной аккомодации и больной с миопической рефракцией в очках приобретает в полном смысле слова эмметропию.

    При гиперметропии, в противоположность миопии, глаз для отчетливого видения уже при малых степенях конвергенции должен аккомодировать гораздо сильнее, чем при эмметропии. Если человек с эмметропией читает на расстоянии 33 см и это соответствует 3 метроуглам конвергенции и 3,0 D аккомодации, то человеку с гиперметропией 3,0 D для чтения на том же расстоянии потребуется тоже 3 метроугла конвергенции, а аккомодация уже должна составлять 6,0 D, так как необходимо 3,0 D для приобретения эмметропии, а затем еще 3,0 D аккомодации с целью достижения миопии в 3,0 D для чтения на 33 см. Глаз человека с гиперметропической рефракцией, вынужденный аккомодировать для дали, имеет постоянный дефицит аккомодации, равный степени гиперметропии. Эта часть аккомодации никогда не может быть обращена для приспособления к близким расстояниям.

    Поэтому относительный объем аккомодации при гиперметропии для всех положений точки конвергенции всегда уменьшен.

    На первом месте при гиперметропии стоит работа аккомодации. Про человека с гиперметропией можно сказать, что он более аккомодирует, чем конвергирует. При сохранении у человека с гиперметропией большого запаса конвергенции аккомодация может быть израсходованной нацело.

    При гиперметропии усиленное напряжение аккомодации приводит к утомлению цилиарной мышцы, в результате чего больной начинает жаловаться на затруднения при занятиях на близком расстоянии. При правильном ношении положительных линз, которые облегчают аккомодацию, у гиперметропов постепенно выравниваются в количественном отношении положительная и отрицательная части относительной аккомодации. При продолжительном ношении очков у такого больного в очках постепенно устанавливается напряжение аккомодации, свойственное эмметропическому глазу.

    Спазм аккомодации, вызываемый привычным спазмом цилиарной мышцы, наблюдается очень часто. Спазм аккомодации всегда усиливает рефракцию, поэтому при наличии его определяется более сильная рефракция, чем на самом деле. Например, субъективно определяется более высокая степень миопии, нежели обнаруживаемая под атропином или при скиаскопии; определяется слабая степень миопии вместо эмметропии или даже слабой степени гиперметропии; или, наконец, определяется при первом исследовании гиперметропия в более слабой степени, чем на самом деле.

    Следовательно, общее свойство спазма аккомодации заключается в приближении дальнейшей точки ясного зрения к глазу и невозможности посредством расслабления аккомодации установить глаз к истинной дальнейшей точке ясного зрения, которая соответствует его оптическому строению. Главная трудность при субъективном определении рефракции и состоит в том, чтобы достигнуть совершенного покоя аккомодации.

    В громадном большинстве случаев мы имеем дело не с настоящим спазмом цилиарной мышцы, а только с излишним перенапряжением ее, вследствие чего глаз теряет способность совершенно расслаблять свою аккомодацию и использует ее даже тогда, когда это не вызывается необходимостью, например при положительной линзе, нейтрализующей гиперметропию. Такой спазм мы наблюдаем в глазах с любой рефракцией, но чаще всего в гиперметропических глазах. Вследствие такого спазма часть гиперметропии остается скрытой и для определения тотальной гиперметропии зачастую приходится прибегать к атропину.

    Миопия также осложняется спазмом аккомодации, хотя казалось бы, что в данном случае не должно быть спазма, так как человек с миопической рефракцией гораздо меньше нуждается в аккомодации для близи. На самом же деле при миопии излишнее напряжение аккомодации может вызываться усиленной конвергенцией.

    Такой спазм аккомодации мы наблюдаем обычно у молодых людей, у которых вообще большой объем аккомодации. Но спазм может наблюдаться и у пожилых людей.

    При такой легкой и, вместе с тем, самой частой разновидности спазма аккомодации рефракция глаза усиливается, дальнейшая точка ясного зрения приближается к глазу, а ближайшая или остается на своем месте, или (в большинстве случаев) даже удалена от глаза. При спазматическом состоянии аккомодации объем ее, нужный для приспособления к близким расстояниям, уменьшается, а потому ближайшая точка ясного зрения и удалена от глаза.

    При найденной субъективным способом более высокой рефракции вследствие спазма аккомодации мы склонны ждать ближайшую точку ясного зрения приближенной к глазу, а на самом деле находим ее отдаленной (например, при ложной миопии).

    Удаление ближайшей точки ясного зрения при спазме лучше всего объяснить на следующих двух примерах, взятых из практики.

    На прием пришли 2 студента 20-летнего возраста. У первого студента жалобы на плохое зрение вдаль. Субъективно определена миопия в 2,0 D; при скиаскопии — миопия 2,0 D; ближайшая точка ясного зрения — 8 см. Объем аккомодации по формуле

    Объем аккомодации соответствует возрасту, ближайшая точка ясного зрения несколько ближе нормы, как у миопа. Спазма аккомодации нет. Диагноз. Миопия. Выписаны очки — 2,0 D для постоянного ношения.

    У второго студента жалобы на усталость при занятиях на близком расстоянии. Определена субъективно тоже миопия в 2,0 D, ближайшая точка ясного зрения = — 15 см. Явно удалена. При скиаскопии определена эмметропия после того, как пациент посидел в темной комнате 40 минут. Объем аккомодации по формуле

    Диагноз. Спазм аккомодации, ложная миопия. Назначаем атропин. После шестидневной атропинизации определена гиперметропия в 1,5 D. Назначены очки для постоянного ношения +1,5 D. Проверка через 3 недели. Жалоб нет; ближайшая точка ясного зрения приблизилась до —10 см (с коррекцией); объем аккомодации — 10,0 D.

    В чем же дело? Почему в первом случае ближайшая точка ясного зрения была в 8 см, а во втором случае в 15 см при всех прочих равных условиях (возраст, субъективно определяемая рефракция, условия труда). Да потому, что первый студент пришел к нам с полным объемом аккомодации в 10,5 D, а второй с объемом аккомодации всего в 6,5 D, т. е. на 3,5 D меньше, поскольку у второго студента имелся спазм аккомодации; он уже затратил 1,5 D для того, чтобы сделать себя эмметропом, и 2,0 D на то, чтобы сделать себя миопом в 2,0 D (всего 3,5 D). Поэтому-то, хотя он пришел к нам миопом в 2,0 D, так же как и первый студент, запас его аккомодации был на 3,5 D меньше.

    Дело в том, что часть аккомодации, находящаяся в спазматическом состоянии, в акте зрения не участвует, объем аккомодации уменьшается и ближайшая точка ясного/ зрения удаляется.

    Те же причины, которые вызывают обычный спазм аккомодации, действуя продолжительнее и сильнее, могут вызывать и более продолжительное выраженное судорожное состояние аккомодации — тонический спазм цилиарной мышцы, когда она, вследствие чрезмерного напряжения, теряет способность расслабляться и остается спазматически сокращенной продолжительное время. Вследствие этого гиперметропический или эмметропический глаз при таком спазме зачастую становится близоруким, а миопический глаз кажется более сильно близоруким. Ближайшая точка ясного зрения при этом резко приближается, чтение мелкого шрифта производится на очень близком расстоянии, а при удалении шрифта от глаза на несколько сантиметров теряется способность чтения (см. задачу № 14).

    Характерно, что такой спазм аккомодации нередко наблюдается при высокой прогрессирующей миопии, когда полное расслабление аккомодации невозможно, вследствие чрезмерного напряжения конвергенции. Причины такого спазма следует искать не только, в продолжительном, без отдыха, напряжении аккомодации, но и в общем состоянии организма. Такой спазм наблюдается у лиц с неврастеническими и истерическими симптомами, у лиц впечатлительных, быстро и сильно реагирующих на разные внешние раздражители, у лиц малокровных или страдающих авитаминозом, у лиц, перенесших какое-либо инфекционное заболевание.

    В этих случаях, кроме продолжительной атропинизации и коррекции аномалий рефракции, необходимо энергичное общее лечение.

    источник