Меню Рубрики

Субъективные и объективные методы исследования зрения

Рефракция глаза исследуется субъективным и объективным методами. Субъективный метод — это метод, при котором врач основывается на показаниях пациента. С применения этого метода обычно начинается определение рефракции. Объективных методов определения рефракции несколько (скиаскопия — тканевая проба, рефрактометрия — определение рефракции с помощью специальных приборов и др.). Методы объективного определения рефракции сложны и применяются специалистами, однако надо помнить, что наиболее точно очки можно назначить, только точно определив нарушение.

Субъективный метод основан на показаниях исследуемого об изменениях остроты зрения при подборе корригирующих линз. Предварительно по обычным правилам определяют остроту зрения каждого глаза дали. В пробную оправу перед исследуемым глазом первой всегда помещают слабую собирательную линзу +0,5 дптр и выясняют, как изменилось зрение. Если оно улучшилось, то речь идет о гиперметропии. Для определения степени гиперметропии постепенно меняют стекла, усиливая их с интервалом 0,5—1 дптр. При этом высокой остроты зрения можно достичь с помощью нескольких стекол разной силы в связи с тем, что небольшая гиперметропия самокорригируется напряжением аккомодации. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собирающим стеклом, которое дает высокую остроту зрения.

В случае ухудшения зрения от слабого собирательного стекла (при миопии и эмметропии) предлагают рассеивающие стекла. При эмметропии в молодом возрасте ослабление рефракции, вызванное рассеивающим стеклом, корригируется напряжением аккомодации, в связи с чем острота зрения не ухудшается; при наличии пресбиопии в эмметропическом глазу эти стекла понижают остроту зрения. При миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих линз с интервалом 0,5—1 дптр до того момента, когда будет достигнута наивысшая острота зрения. Степень миопии оценивается самым слабым вогнутым стеклом, дающим наилучшее зрение, так как при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации. Если с помощью сферических линз не удается добиться полной остроты зрения, следует проверить, нет ли астигматизма. Для этой цели в пробную оправу устанавливают непрозрачный экран со щелью. В астигматичном глазу вращение щели заметно отражается на остроте зрения. Вращением устанавливают щель в меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экран, определяют зрение субъективным методом. Отметив положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов данного глаза, а сила стекла указывает его рефракцию. Затем щель экрана поворачивают на 90°, рефракцию второго меридиана определяют тем же способом. Результаты исследования записывают с указанием главных меридианов и их рефракций в лучшем и худшем меридианах. В результате получаются две цифры рефракции во взаимно перпендикулярных меридианах.

Астигматизм корригируется цилиндрическими линзами.

Объективные методы определения рефракции

Скиаскопия — самый употребительный метод объективного определения рефракции, так как не требует специальных приборов и достаточно точен. Если, производя исследования в проходящем свете с помощью плоского офтальмоскопического зеркала, медленно поворачивать зеркало вокруг его вертикальной или горизонтальной оси, то световой рефлекс начнет как бы смещаться со зрачка и вслед за светом появится тень. В одних случаях тень эта надвигается на зрачок с той же стороны, откуда движется зеркало, а в других, наоборот, тень надвигается на зрачок со стороны, противоположной движению зеркала. Если же глаз исследователя окажется в фокусе лучей, отраженных от дна глаза, тогда при движении зеркала никакой тени не будет — световой рефлекс из зрачка при движении зеркала будет сразу погасать. Направление движения тени по отношению к движению зеркала зависит от трех причин:

  • от рефракции глаза,
  • от того, какое зеркало используется (плоское или вогнутое)
  • и от расстояния, на котором производят исследование.

Зеркало для скиаскопии берут всегда плоское, расстояние, на котором производится исследование, принято равным 1 м и, таким образом, только рефракция может менять направление тени. По направлению тени можно определить всю рефракцию глаза, а, прибавляя к глазу оптические стекла (для удобства вставленные в специальную скиаскопическую линейку), можно определить и величину се с точностью до 0,25—0,5 Д. Начинать скиаскопическое исследование удобнее всего так: поставить перед исследуемым глазом собирательное стекло в 1,0 Д, при этом глаза врача, находясь на принятом для скиаскопии расстоянии в 1 м, окажутся в фокусе лучей, отраженных от эмметропического глаза, и, таким образом, если исследуемый является эмметропом, врач не увидит тени. Если же рефракция глаза будет гиперметропическая и отраженный от дна глаза пучок света будет иметь расходящееся направление, линза в 1Д соберет его в фокусе уже не на расстоянии 1 м, а дальше, т. е. позади глаза врача, и врач увидит тень, надвигающуюся на зрачок вслед за движением зеркала.

Если рефракция исследуемого глаза сильнее эмметропической — миопия, тогда отраженный от глазного дна и прошедший собирательную линзу в 1 Д пучок света собирается в фокусе ближе чем 1 м от глаза и в глаз исследователя попадут лучи, уже перевернутые в его прежнем фокусе, поэтому тень будет казаться надвигающейся с противоположной стороны.

Постепенно повышая силу собирательных и рассеивающих стекол (в зависимости от вида рефракции), можно найти то стекло, которое превращает исследуемый глаз в эмметропический, стекло, корригирующее его аномалию рефракции.

Рефрактометрия — определение рефракции с помощью специальных приборов. За последнее десятилетие выпущено несколько видов оптических приборов — рефрактометров. С помощью этих приборов в течение 2—3 мин можно определить корригирующие линзы с точностью до 0,25 Д отдельно в каждом меридиане, определив тут же и положение главных меридианов при астигматизме. Правда, надо всегда помнить о том, что назначение корригирующих очков только поданным скиаскопии или рефрактометрии без проверки субъективных методов переносимости стекол будет большой ошибкой.

источник

Зрение. Устройство глаза
www.eye-focus.ru

Субъективные и объективные методы исследования аккомодации.

Хватова Наталья Владимировна
К.м.н., главный врач офтальмологической клиники «Оптикор» г. Иваново.

Здравствуйте, уважаемые доктора.

Я прекрасно понимаю, что здесь собрались профессионалы. И вы исследуете аккомодацию теми методами, которыми нас учили. Однако хочется еще раз повторить, проговорить и понять, насколько правильно мы все делаем, диагностируем те или иные виды аккомодации, поскольку их много и каждый требует индивидуального лечения и коррекции.

А в списке МКБ-10 — это всего лишь один пункт H52.5.

Наши знания черпались из достаточно уважаемых источников, но их было мало. И вопросов накопилось достаточно.

На помощь в последние годы пришли работы ЭСАР, Экспертного совета по аккомодации и рефракции, опубликовано Руководство по аккомодации, буквально прорыв в научной теме Аккомодации. Проведено 4 глобальные конференции по теме Аккомодации в Ярославле, были подняты и обсуждены много спорных вопросов и какая-то ясность в голове у практического офтальмолога появилась.



Я практический офтальмолог и буду говорить сегодня о тех приемах и методах, которыми пользуемся мы в амбулаторно-поликлиническом звене. И эти бюллетени, которые мы получаем, помогают нам разобраться в спорных вопросах, которые накопились.

Зарубежные работы тоже помогают нам в работе, руководства Митчела Шеймана позволяют нам глубоко эту тему понимать.

Классификация нарушений аккомодации достаточно известна. Первым ее внедрил Дуэйн в начале 20-го века. Сильно она не изменилась и ею пользуются до сих пор. Наш российский Экспертный совет по аккомодации и рефракции выделяет следующие формы нарушений аккомодации, и наиболее распространенными нарушениями являются ПИНА (привычно-избыточное напряжение аккомодации), спазм аккомодации, слабость аккомодации и парез (паралич) аккомодации.

Факторы, которые имеют решающее значение для диагностики тех или иных форм нарушений аккомодации, нам хорошо известны. В первую очередь, это, конечно же, анамнез, и долгое время мы диагностировали по анамнезу. Мы спрашиваем характер жизни, наследственность, манифестацию. И исследовали обычно два параметра — объемы относительной и абсолютной аккомодации. Однако, в международной практике, чтобы определить нарушения требуется гораздо больше критериев.

Вот, мы их видим, верхняя строчка. И когда я задавала вопрос — «А можно ли пожертвовать каким-нибудь пунктом?» мне отвечали — «Нет, это будет грубой ошибкой, вы не разберетесь».

Но если внимательно посмотреть на эти тесты — по большому счету, мы их делаем. Только не группируем в тему Аккомодация. Понятно, для чего столько критериев. Потому что кроме чисто аккомодационных нарушений в этой классификации семь пунктов — это нарушения конвергенции.

И это очень важно, поскольку зрение вблизи — это не только изменение преломляющей силы глаза. Это еще и вергенция, а нарушений там предостаточно.

Рутинные методы исследования аккомодации, с которых мы начинаем и делаем их обязательно — это объем абсолютной аккомодации.

Объем абсолютной аккомодации — это разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения, выраженная в диоптриях.

Итак, амплитуда. Push-up test. Все мы его знаем. Полная коррекция. Подставляем к виску линейку, берем тест-объект, соответствующий №7 по таблице Сивцева и ведем по линейке в сторону глаза до момента, пока изображение будет нечетким. Отмеряем это расстояние, переводим его в диоптрии. Три раза повторяем. То же самое проводим с другим глазом.

Какие подводные камни? Почему мы не любим этот тест в детской практике? Потому что он очень субъективный. Затуманило-не затуманило, как понять, особенно когда маленький пациент? И второй момент — полная оптическая коррекция. Если недо- или пере- корригируем, то будет совсем другая амплитуда. Поэтому сначала смотрим всю рефракцию четко, только потом push-up test.

Какой здесь самый главный подводный камень? Субъективность. Понятно, что Лера сознательная девочка, и она нас не обманывает, но мы сталкиваемся с тем, что аккомодационные нарушения сильно помолодели, и мы смотрим аккомодацию у 3-4-5-летних детей. Мало того, что они заснут во время теста, так они еще и наврать могут. Поэтому как тут вывернуться? Мы пытаемся смотреть на ширину зрачка, если он сузился, то аккомодация уже не работает. Но это хорошо, если радужка голубая. На карих радужках — очень субъективно. Поэтому мы уже не один год пытаемся смотреть аккомодацию методом проксиметрии.

Мы соорудили «проксиметры по Шаповалову», описание которых есть во многих работах Института глазных болезней им. Гельмгольца, и, вооружившись линейками, только с ними и работаем. Тест-объект, вращающееся кольцо Ландольта, которое соответствует остроте зрения 0,7 для близи, устанавливаем напротив глаза на расстоянии 2 см и медленно-медленно отодвигаем от глаза до четкого видения, когда ребенок нам говорит: — «Стоп. Вижу» и говорит в какую сторону направлен разрыв кольца. 3 раза повторяем тест, выводим среднее арифметическое, это и есть ближайшая точка ясного зрения.

Для контроля дальнейшей точки ясного зрения в случае гиперметропии, эмметропии и миопии слабой степени ставим редуцирующую линзу +3, потому что в бесконечность забежать мы не можем. И так же перемещаем из дали в близь до того момента, когда пациент говорит: — «Стоп. Вижу» и так же повторяем три раза. Разница между ближайшей и дальнейшей ясного зрения — это и есть объем абсолютной аккомодации.

Измерения проводим отдельно на каждом глазу монокулярно.

Чем удобна проксиметрия? Во-первых, это объективно. Ребенок показывает в какую сторону разорвано кольцо. Обмануть тут сложно. Во-вторых, мы смотрим ближайшую точку не из дали в близь, как в push-up тесте, а из близи вдаль. Докторская работа Скальда Львовича Шаповалова как раз показала нам, что лучше ближайшая точка и объем аккомодации отслеживается именно, когда объект идет из близи вдаль.

А еще мы видим не только положение ближайшей точки ясного зрения, на проксиметрии мы видим еще и положение дальнейшей точки ясного зрения. Это важный диагностический критерий для многих форм нарушений аккомодации. И здесь очень четко, конкретно и повторяемо, как ни в одном другом тесте.

Следующий рутинный тест, который мы делаем все — это измерение объема относительной аккомодации. Объем относительной аккомодации — это разница в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта. То есть, аккомодация относительно конвергенции. И здесь мы обязательно смотрим и отрицательную часть, и положительную часть. Отрицательная часть относительной аккомодации — это использованная ее часть, сколько саккомодировал ребенок, пока смотрел на расстоянии издали до тест объекта, на расстоянии 33 см. То есть, ее уже израсходовал. Положительная, неизрасходованная часть объема относительной аккомодации — это та часть, которая может быть потенциально израсходована, если бы мы этот объект приближали к носу. Измеряется она, соответственно минусовыми стеклами. Методика проста, но требует неукоснительного соблюдения всех условий. В условиях полной коррекции для дали, при двух открытых глазах, на расстоянии 33 см, текст №4. Просим читать ребенка обязательно вслух и определяем последнюю линзу, с которой возможно чтение. Отрицательную часть измеряем плюсовыми линзами, положительную — минусовыми.

Какие здесь подводные камни? Здесь их достаточно много. Самый главный — это контроль над бинокулярностью. Мы должны быть уверены, что ребенок смотрит двумя глазами. Либо нужно виртуозно соскакивать вниз и смотреть положение его глаз, либо надо понимать, что если ребенок читает текст на минусах выше возрастных, как только читает на -5 — все, мы смотрим уже не относительную, а абсолютную аккомодацию. При этом я всегда забегаю вперед и если он читает на -6-7, то понятно, что мы не провели этот тест правильно.

И второй подводный камень. Возможно, более острый, чем первый. За рубежом считают, что мы смотрим относительную аккомодации в России вообще неправильно. Поскольку смотреть ее можно только на фороптере и смена стекол идет мгновенно. Как только мы убрали стекло, пациент «саккомодировал» — всё. Мы непонятно что замерили. Я считаю, что мы «наловчилась» быстро менять стекла, поскольку сложно нам пятилетнего, например, ребенка посадить за фороптер, да и не везде они есть.

В соответствии с полученными результатами мы сверяем с возрастными нормами. Такие таблички мы положили все под стекло, или знаем наизусть, или расчетным методом их выводим (пятнадцать вычесть четверть от возраста).

Ближайшая точка ясного зрения. Тоже поначалу все очень просто. Смотрим бинокулярно, без коррекции или с коррекцией для близи, если это пациенту нужно. Определяем, на каком расстоянии зрительный объект (кончик шариковой ручки, например) при приближении в сторону глаз начнет двоиться или один глаз отклоняется от оси, т.е. до тех пор, пока сохраняется фузия.

Вроде бы простой метод, но кажется, мы его неправильно делаем. Потому что за один или даже три раза мы не определим точно ближайшую точку ясного зрения и не выявим слабость конвергенции, а по некоторым данным она составляет 8% всех детей.

Положено 5-10 раз приближать к глазу зрительный объект, и считается, что если разница между замерами до 2 см, это норма конвергенции. Если больше 4 — это слабая конвергенция.

Важно, каким стимулом делаем. Аккомодационный стимул — всегда занижает конвергенцию. А маленький фонарик — показывает четче. Американцы вообще проводят jumping-test (это когда ставим два теста на расстоянии 6 см и 15 см и «скачем»), тогда нарушение конвергенции выявляется сразу и гораздо больше, чем мы думаем сначала.

Поэтому тест, вроде бы элементарный, но нужно очень грамотно его сделать, потому что он очень важный для выявления нарушений конвергенции.

Читайте также:  С точки зрения кибернетического подхода информация это

Дальше идем. Caver-Test. Исследование вергенции. Мы знаем, что Cover-test может быть односторонний и альтернирующий.

Односторонний позволяет отличить форию от тропии, когда мы все внимание сосредотачиваем на открытом глазу, когда заслонка находится с другой стороны, наличие установочных движений на открытом глазу говорит нам о тропии.

Альтернирующий позволяет нам понять направление и значение фории. Главное условие на этом этапе — быстро перемещать заслонку перед глазами, не позволяя смотреть бинокулярно! Мы увидим установочные движения глаз, по которым и будем оценивать ту или иную форию.

Значение фории мы определяем только в призменных диоптриях. Мы не пишем: — «Ноль. Установка кнутри». И что? Сколько это? Правильно будет описать форию, например: — «Экзо, 5 призм, вблизи-вдали и т.д.». Это позволяет нам не только понимать друг друга, но и отслеживать динамику фории.

Норма — не орто. Норма у человека: 1 экзо вдали, 3 экзо вблизи. Пациент в норме немного недоконвергирует, так же как и недоаккомодирует.

Альтернирующий тест выявляет направление и значение фории и тропии. При альтернирующем кавер-тесте окклюдер перемещаем с одного глаза к другому быстро, не позволяя глазам восстановить состояние бинокулярности. Установочные движения глаза после удаления окклюдера и дают нам информацию о виде и степени фории. То есть, если установка назальная (внутрь к носу) — это экзофория, к виску — эзофория, вверх — гипофория, движение вниз — гиперфория.

Измеряют значения форий в призменных диоптриях. С помощью призматической линейки. Мы подбираем значения призмы до тех пор, пока не исчезнут установочные движения.

Когда мы провели кавер-тест — легко посмотреть соотношение аккомодации и конвергенции. Это ключевая позиция для нас с вами, — аккомодативная конвергенция. То есть, на какую величину аккомодация влияет на конвергенцию и конвергенция на аккомодацию.

Есть расчетный метод исследования, но мы на приеме в основном пользуемся методом градиента: пациенту с полной коррекцией измеряем форию, добавляем в оправу по -1,0Д сферическую нагрузку и снова проводим Cover-test. Например было 4 экзо, дали 1 дптр нагрузки, стало 0. Поэтому 4/1. Аккомодационная конвергенция (АС/А). Этот механизм обеспечивает зрение на близком расстоянии.

И наконец, тесты монокулярной и бинокулярной гибкости, как их в литературе обозначают МАС (монокулярная аккомодационная способность) и БАС (бинокулярная аккомодационная способность). Мы стали эти тесты проводить и они стали очень важными в дифференциальной диагностике многих аккомодационных нарушений.

Просим пациента читать текст №4. Монокулярно отдельно каждый глаз. Исследуется с помощью флиппера плюс/минус два. Переворачивая флиппер, мы последовательно нагружаем аккомодацию — расслабляем, снова нагружаем – опять расслабляем и т.д. Считаем циклы за 1 минуту и сравниваем с нормой. Монокулярно у детей младшего возраста (до 8 лет) МАГ составляет 5,5-7,0 циклов, у старшего возраста МАГ составляет 11,0 циклов. И соответственно, бинокулярно — 3.0-5.0 БАГ у младших и 10,0 циклов БАГ у старших. При корректном исследовании, разница в измерении между глазами не должна превышать 4 цикла. Это один из главных тестов в диагностике аккомодационных нарушений. Потому что, мало механически посчитать, сколько оборотов накрутил пациент, но и надо еще понимать, где труднее читать пациенту, на плюсе или на минусе, соответственно труднее расслаблять или напрягать аккомодацию. Ценность этого метода еще и в том, что он может проводиться монокулярно, т.е. оценка работы аккомодационного аппарата проводится изолированно от конвергенции.

И вот, после обсуждения субъективных методов мы подходим к единственному в нашем арсенале поликлинических офтальмологов объективному методу — ретиноскопии. Естественно, мы используем динамическую ретиноскопию. И удобнее всего монокулярный оценочный тест с МЕМ-картами. МЕМ-карта прикладывается на ретиноскоп. Мы прикладываем тест с мелкими колечками, буквами и значками. МЕМ-карты, конечно, можно купить, но мы находим что-то дешевле. И это является аккомодационным стимулом. Мы просим пациента (пациент с полной коррекцией) фиксировать взгляд на этот тест на рабочем расстоянии, чаще на 40 см и ретиноскопируем. Мы знаем, что в норме существует задержка аккомодационного ответа, и обычно мы видим тень ретиноскопа в ту же сторону. Начинаем нейтрализовывать, подставляя «+». То значение линзы, которой мы нейтрализовались — это и есть accommodation lag. +0,25, +0,5, +0,75 это все норма. Выходим выше — +1+1,5, мы видим задержку аккомодационного ответа выше нормы, это accommodation lag, запоминаем эти цифры и сравниваем потом.

Если мы видим тень ретиноскопа в противоположную сторону, то нейтрализуем, соответственно, минусовыми стеклами -0,25, -0,5, -0,75… — это будет отрицательный accommodation lag, по другому он разывается accommodation lead. Таким образом, мы видим уже чересчур сильную работу аккомодации на тот или иной зрительный стимул. И это единственный объективный метод, который не требует мнения пациента.

Итак, аккомодационный ответ может быть недостаточный — accommodation lag, или избыточный — accommodation lead. Нормальный аккомодационный ответ составляет +0,25-0,75 дптр.

Вот основные тесты, которые мы должны провести при исследовании аккомодации в кабинете офтальмолога.

Мы сейчас привели вам примеры исследования двух пациенток.

Лера, 14 лет, отличница, сдает ЕГЭ, хочет поступить в Академию.
Саша, 13 лет, астеничная девочка. Мама-папа минус 6. Не выпускает из рук гаджеты. Как мы не пытались ей объяснять. Приходится мириться с этим.

И вот их результаты обследования.

Авторефрактометр — достаточно похожие результаты.

Объем аккомодации. У Леры — 10 дптр. Чуть-чуть приблизилась дальнейшая точка ясного зрения. У Саши — 6, снижен абсолютно. И когда мы начинаем разбираться, то четко видим у Саши за счет чего снижен объем. За счет отдаления ближайшей точки ясного зрения.
Запас относительной аккомодации значительно хуже у Саши. Мы говорим про положительную часть.

Конвергенция у Саши 11 см. У обеих экзо, но соотношение АС/А у Леры благоприятное 4:1, а у Саши вообще 2:1. Очень низкое соотношение.

Аккомодационная гибкость. Саше было значительно труднее читать на минусе. Лере было труднее читать на плюсе.

У Леры ретиноскопия показывает избыточную аккомодацию Accommodation lead на -0,5 правый и -0,5 левый. А у Саши мы видели задержку аккомодации свыше нормы, +1,25 правый, +1,25 левый.

С диагнозом, я думаю, все понятно. Мы имеем нарушения аккомодации. У Саша — слабость аккомодации, аккомодационная недостаточность, поскольку высокие показатели МЕМ-ретиноскопии, поскольку низкий положительный резерв аккомодации и монокулярная гибкость хуже на минусе, снижена амплитуда аккомодации. Немножко выбивается здесь конвергенция. Мы видим ослабленную конвергенцию и низкое соотношение АС/А, экзофорию вблизи Exo 10 prism BI; вдаль Exo 8 prism BI. Аккомодационная недостаточность здесь сопряжена и с конвергенционной недостаточностью.

С Лерой тоже все понятно. МЕМ низкий, снижена отрицательная часть относительной аккомодации. Лера хуже справлялась на флиппере с плюсом. Амплитуда аккомодации практически нормальная, нормальное соотношение аккомодативной конвергенции к аккомодации. Мы видим яркий пример ПИНА, привычно-избыточного напряжения аккомодации.

Вот примерно так мы проводим исследование аккомодации.

источник

Во время диагностического осмотра врач-офтальмолог всегда исследует одну из основных функций глаза, остроту зрения, при помощи метода, называемого визометрией. Острота зрения – показатель, который характеризует способность глаза испытуемого различать два объекта в виде светящихся точек под минимальным углом зрения. Принято считать, что в норме (т.е. при стопроцентном зрении) этот минимальный угол зрения равен 1 минуте.

В процессе визометрии пациенту предлагается смотреть на объекты, называемые оптотипами. Такие объекты для изучения остроты зрения отвечают определенным требованиям и объединены в специальные таблицы. Чаще всего применяются таблицы Сивцева-Головина (знакомые всем таблицы с буквами русского алфавита), Ландольта (таблицы с оптотипами в виде полуколец различной величины), Снеллена (таблицы с буквами латинского алфавита), специальные таблицы для определения остроты зрения вблизи и пр.

В некоторых случаях перед врачом стоят специфические задания, как например, определение остроты зрения у слабовидящих пациентов или визометрия при подозрении на симуляцию. В этом случае применяются методы объективной оценки остроты зрения. К таким методам относятся выявление оптокинетического нистагма, «предпочтительного» взора и пр. Для определения остроты зрения у детей применяют специальные методики, отличающиеся для детей разного возраста.

У пациентов с аномалиями рефракции определяют два показателя: острота зрения без оптической коррекции (относительная острота зрения) и с текущей оптической коррекции (абсолютная острота зрения).

Для получения точных и объективных результатов во время визометрии большое значение имеет соблюдение всех необходимых условий (освещенность, длительность демонстрации оптотипов, расстояние до таблицы и пр.). Оптимальным считается расположение таблицы с оптотипами на расстоянии 5 м (или 33 см при исследовании остроты зрения вблизи) и уровень ее освещенности около 700 люкс.

Оценка остроты зрения проводится отдельно для каждого глаза, первым обычно исследуют правый глаз, затем – левый, в самом конце оценивают остроту зрения двумя глазами одновременно.

При расчете остроты зрения пользуются формулой, предложенной голландским офтальмологом Дондерсом: V=d/D, где V — острота зрения, D — расстояние, на котором элементы данного оптотипа видны под углом в 1 минуту, а d – расстояние, на котором удается распознать данный оптотип. Полученные результаты могут выражаться в виде десятичной дроби (чаще) или в виде натуральной дроби.

Результат визометрии записывают в виде: Visus OD/OS=1,0/0,8 или Vis OU=0,4 или VA OD 40/200, где Visus, Vis, VA (visual acuity) – острота зрения; OD (oculus dexter) — правый глаз, OS (oculus sinister) – левый глаз, OU (oculus uterque) – оба глаза.

Острота зрения оценивается как слабовидение, если по результатам визометрии этот показатель меньше 0,3, но больше 0,1, или если у лучше видящего глаза с лучшей оптической коррекцией сужение полей зрения составляет менее 20°. Слепотой по результатам визиометрии считается острота зрения менее 0,05 или сужение поля зрения меньше 10° на глазу с максимальной оптической коррекцией.

У слабовидящих пациентов для определения остроты зрения применяют методику счета пальцев на различном расстоянии. В этом случае результаты визометрии записывают в виде: Visus OD (OS) = счет пальцев с 3 (или с 2, 4 и т.п.) метров. Если стандартные методики не позволяют оценить остаточную остроту зрения у пациента, врач определяет у него светоощущение (способность глаза различать свет и определять направление движения источника света, т.е. светопроекцию). Результаты визометрии в этом случае записываются в виде visus =1/∞ (p.l.c.) при сохранении правильной светопроекции, или visus =1/∞ (p.l.i.) при нарушении светопроекции. Абсолютная слепота (светоощущение отсутствует) записывается как visus = 0.

Объективные методы определения остроты зрения

Данные методики позволяют оценить остроту зрения в том случае, когда применение обычных методов не применимо, у детей, а также при подозрении на симуляцию или аггравацию.

Тест «предпочтительного» взора. Чаще всего используется при определении остроты зрения у детей. Метод основывается на том, что дети предпочитают смотреть на те объекты, которые имеют структуру, тогда как однородные изображения чаще всего склонны игнорировать. Перед глазами ребенка помещают специальные карты (карты Килера), на которых изображены однородные и структурированные объекты, после чего отмечают реакцию ребенка (движения глаз, головы в сторону структурированного объекта).

Метод оптокинетического нистагма. В ходе исследования пациенту демонстрируют изображения двух типов: имеющие однородную структуру и изображения с периодической структурой (в виде клеточек, полос и пр.). В том случае, если испытуемый видит элементы структуры изображения, его глаз непроизвольно совершает ритмичные движения (нистагм). Острота зрения устанавливается с учетом минимального размера объекта, у которого глаз испытуемого способен различать элементы структуры.

Метод исследования вызванных зрительных потенциалов. В ходе исследования производится регистрация электрических потенциалов, снятых с затылочной области испытуемого, в ответ на демонстрацию таблицы с изображениями в виде шахматного поля с клетками различного размера. Острота зрения определяется с учетом минимально различимого размера клетки, вызывающего колебания на электроэнцефалограмме.

В нашей клинике вы можете пройти визометрию (определение остроты зрения с максимальной коррекцией составляет всего 700 руб.), при необходимости подобрать очки, контактные линзы или рассмотреть вопрос о проведении лазерной коррекции зрения.

Все интересующие Вас вопросы можно задать специалистам по по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (бесплатно для мобильных и регионов РФ) или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте.

источник

1. Субъективные – основан на ответах обследуемого, при этом необходимо, чтобы обследуемый мог и хотел давать правильные ответы: способ, основанный на определении максимальной остроты зрения с коррекцией. Порядок исследования:

1) определяют остроту зрения без коррекции, при этом острота зрения 1,0 не исключает аномалий рефракции, т.к. может быть не только при эмметропии, но и при гиперметропии небольших степеней. При миопии любой степени острота зрения всегда снижена.

2) обследуемому надевают пробную оправу и подгоняют, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. Определение рефракции начинают с правого глаза. Перед вторым глазом устанавливают непрозрачный экран.

3) перед исследуемым глазом устанавливают линзы. Первой ставят собирательную линзу +0,5 дптр, что позволяет сразу дифференцировать гиперметропию (улучшение зрения больного) от эмметропии и миопии (ухудшение зрения больного).

4) для определения степени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно меняют стекла, усиливая их с интервалами 0,5-1 дптр. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собирательным стеклом, которое дает высокую остроту зрения. Высокая острота зрения может быть получена с помощью нескольких стекол разной силы, т.к. небольшие степени гиперметропии самокорригируются напряжением аккомодации.

5) диагноз эмметропии ставят в том случае, если собирательные стекла ухудшают зрение, а рассеивающие – не меняют (в молодом возрасте корригируется напряжением аккомодации) или ухудшают (в пожилом возрасте) зрение.

6) при миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеивающих стекол с интервалом 0,5-1,0 дптр до наивысшей остроты зрения. Нормальную остроту зрения можно получить с помощью нескольких стекол (за счет аккомодации). Однако степень миопии определяет самое слабое минусовое стекло, дающее наилучшее зрение, т.к. при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации.

7) если с помощью сферических линз не удается получить полную остроту зрения, следует проверить, нет ли у обследуемого астигматизма. Для этой цели в пробную оправу вставляют непрозрачный экран со щелью. В астигматичном глазу вращение щели заметно отражается на остроте зрения. Тогда вращением экрана устанавливают щель в меридиане наилучшего зрения, затем, не снимая экрана, в данном меридиане определяют рефракцию обычным субъективным методом, отмечают положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов астигматизма данного глаза, а сила стекла указывает на его рефракцию. Затем щель экрана поворачивают на 90º и рефракцию второго меридиана определяют таким же способом.

8) после полного исследования производят запись результатов

2. Объективные – результаты обосновывает врач, их достоверность зависит от его опыта и квалификации.

а) скиаскопия (теневая проба) – способ объективного исследования клинической рефракции, основанный на наблюдении за движением теней, получаемых в области зрачка при освещении последнего с помощью различных методик. Движение тени не наблюдается, если дальнейшая точка ясного зрения совпадает с источником освещения зрачка, т.е. фактически с положением исследователя. Врач сидит на расстоянии 1 м напротив от больного, освещает зрачок исследуемого глаза зеркалом офтальмоскопа и, поворачивая аппарат вокруг горизонтальной или вертикальной оси в одну и другую сторону, наблюдает за характером движения тени на фоне розового рефлекса с глазного дна в области зрачка. При скиаскопии плоским зеркалом с расстояния 1 м в случае гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1 дптр тень движется в ту же сторону, что и зеркало, а при миопии больше 1 дптр – в противоположную. В случае применения вогнутого зеркала соотношения обратные. Отсутствие движения светового пятна в области зрачка при скиаскопии с расстояния 1 м при использовании и плоского, и вогнутого зеркал свидетельствует о миопии в 1 дптр. Таким образом, врач устанавливает вид рефракции, а для определения ее степени используется метод нейтрализации движения тени. При миопии больше 1 дптр к исследуемому глазу приставляют отрицательные линзы, сначало слабые, затем – более сильные (по абсолютной величине) до тех пор, пока движение тени в области зрачка не прекратится. В случае гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1 дптр то же делают с положительными линзами. При астигматизме делают то же по отдельности в двух меридианах. Искомая величина рефракции определяется формулой: R = C – 1/D, где R – рефракция исследуемого глаза (в дптр, миопия со знаком ‘-’, гиперметропия со знаком ‘+’), С – сила нейтрализующей линзы (в дптр), D – расстояние, с которого производят исследование (в метрах).

Читайте также:  С точки зрения аристотеля политика была

б) циклорелаксация – в основу положено рефлекторное расслабление аккомодации, вызванное ухудшением зрения с установкой в глазу искусственной миопии. Обследуемому в пробную оправу вставляют собирательную линзу большей силы, чем предполагаемая гиперметропия, и предлагают смотреть через нее в даль. Через 30 мин с интервалом в 5-10 мин ставят более слабые собирательные линзы до получения максимально высокой остроты зрения. Наиболее сильное стекло, дающее наивысшую остроту зрения, характеризует в определенной мере рефракцию глаза при расслаблении аккомодации.

в) рефрактометрия – производится с помощью рефрактометров. Прибор проецирует на сетчатку через зрачок светящиеся марки в виде вертикальных и горизонтальных полосок. Вертикальные полоски предназначены для определения рефракции, горизонтальные – для нахождения главных меридианов астигматизма. При наличии аметропии вращением накатанного кольца необходимо сблизить вертикальные полоски, поместив их одна под другой (как при эмметропии), после чего по шкале прибора можно определить величину и вид рефракции исследуемого глаза. Для определения астигматизма поворачивают трубу прибора вокруг осей на 90º. Если положение марок не изменилось, то астигматизма нет.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Для оценки показателей зрительных функций могут задействоваться способы обследования субъективного и объективного плана. В первом случае речь идет о специальных таблицах, а во втором — о диагностических методиках с использованием приборов и компьютерных устройств. Какие из них максимально эффективные?

В офтальмологии этим термином определяется способность четко видеть границы, очертания и детали предметов. Определяется данный параметр по минимальному угловому расстоянию между двумя точками, которые максимально приближены друг к другу. Это качественный показатель зоркости — возможности хорошо видеть вдаль и различать мелкие детали. Норма его составляет 1.0 (100%). Выражается он не в диоптриях, поэтому не стоит путать этот параметр с рефракцией — способностью глаза преломлять световые лучи.

Падение остроты зрения — это распространенный офтальмологический симптом, которым сопровождаются многие глазные недуги. При этом речь идет не только об аномалиях рефракции: близорукости, дальнозоркости, астигматизме и пресбиопии. В некоторых случаях, например, при гиперметропии легкой степени, когда человек плохо видит вблизи, острота зрения его может быть достаточно высокой. Она понижается при катаракте, глаукоме, заболеваниях сетчатой оболочки, травмах глаза, патологиях роговицы. Более того, к снижению остроты зрения могут привести неофтальмологические болезни: опухоли головного мозга, заболевания эндокринной системы, ревматоидный артрит, гипертония, саркоидоз, диффузный токсический зоб и др. В связи с этим измерение остроты зрения — это одна из основных процедур, проводимых в ходе любого офтальмологического обследования.

Для оценки этого параметра используется два типа методов: субъективные и объективные. Первые основаны на сведениях, которые врач получает от пациента в ходе процедуры, вторые — на показаниях приборах или результатов психологических тестов. Сегодня офтальмологи применяют как субъективные, так и объективные способы. Выбор конкретной методики зависит от медицинских показаний, наличия того или иного оборудования в клинике и некоторых других факторов.

Первая таблица, с помощью которой стала выполняться проверка остроты зрения, была создана еще в позапрошлом столетии. Принцип обследования, придуманный тогда, применяется до сих пор, хотя и появились новые таблицы. Самыми распространенными из них являются:

  • таблицы Снеллена, Сивцева, Головина, Орловой;
  • оптотипы Поляка;
  • дуохромный тест;
  • звезда Сименса;
  • сетка Амслера.

Узнаем, в чем особенности этих методик и какая из них самая эффективная.

Первая таблица для оценки остроты зрения была создана в 1962 году голландским окулистом Снелленом, в честь которого и названа методика. Таблица представляет собой плакат с латинскими буквами — оптотипами. Они размещены в 11 строках. Размер знаков уменьшается с верхнего к нижним рядам. В самом верхнем расположена буква «E». Принято считать, что человек с хорошим зрением способен разглядеть ее с расстояния 60 метров. Во время обследования таблица удалена от пациента на 6 метров. Проверяется сначала один глаз. Второй прикрывается заслонкой. Одну из нижних строк при отсутствии патологий глаз обследуемый прочитает без труда. Показатель остроты зрения в этом случае составляет 6/6. Если же он может без ошибок прочитать оптотипы только в строках выше 6-го ряда, зоркость определяется как 6/12.

Данная таблица создана очень давно, но и сегодня является одной из самых популярных, но только в западных государствах, а не в России. У нас применяются таблицы с русскими буквами. Принцип исследования не отличается. Есть лишь некоторые нюансы. Разберем методы, используемые в нашей стране.

Советский офтальмолог Д. А. Сивцев в 1925 году создал собственную методику проверки зрения. В ней применяется таблица, названная впоследствии в честь врача. Ее видел каждый, кто был в кабинете окулиста. Она состоит из 12 рядов, в которые в разном порядке вписаны 7 букв: Ш, Б, И, К, Ы, М, Н. Верхняя строка состоит всего из двух оптотипов «Ш» и «Б». Они очень крупные. Их при 100-процентной остроте зрения видно с 50 метров. Нижний ряд с оптотипами очень маленьких размеров можно прочитать с 2.5 метров. В ходе проверки пациент находится на дистанции 5 метров от таблицы. Она висит на стене и освещается двумя лампами. Комфортное освещение — это один из принципов правильного определения показателей зрения. Один глаз обследуемый прикрывает заслонкой, а вторым читает буквы в ряду, на который указал врач указкой. С 5 метров человек должен прочитать 10-ую строку. В этом случае его острота зрения равна единице.

Справа от букв в таблице можно увидеть букву V, под которой понимается величина, характеризующая остроту зрения. Слева от оптотипов расположена буква D — расстояние, с которой различается тот или иной ряд в таблице. Десятому соответствуют параметры V=1.0 и D=5.0.

Если пациент не может прочитать даже верхнего ряда с пяти метров, врач позволяет ему приблизиться к таблице на 0.5 м. Так происходит, пока оптотипы не будут названы верно. В таких случаях острота зрения рассчитывается по формуле: V = d/D. d и D — это реальная дистанция хорошего зрения и расстояние в 5 метров, которое было задано изначально.

Таблица Сивцева очень удобная и дает точные результаты. Недостатков у нее практически нет. Однако некоторые пациенты могут заранее запомнить расположение оптотипов на плакате. Всего на нем изображены только 7 букв в произвольном порядке. С симуляцией сталкиваются врачи в ходе военной комиссии или обследования для получения водительского удостоверения. По этой причине таблица Сивцева располагается на стене рядом с таблицей Головина.

С. С. Головин вместо привычных для всех букв решил поместить на плакат кольца Ландольта — круги, разорванные с одной стороны. Запомнить расположение таких оптотипов практически невозможно. Кроме того, величина разрыва очень небольшая. Человек с плохим зрением может его и не увидеть. Ему будет казаться, что на плакате одни круги без каких-либо пробелов.

Российскими врачами применяется еще одна похожая на описанные ранее таблица, которую создала врач-офтальмолог Орлова. В качестве оптотипов здесь выступают различные символы и картинки: животные, транспорт, утюги, кольца Ландольта, грибы, звездочки, деревья и пр. Метод подходит для обследования детей дошкольного возраста, которые могут не знать алфавита. Проводится проверка с 5 метров. Но сначала ребенка подводят к плакату ближе, показывают ему картинки и объясняют, что он должен будет называть. Нужно попросить маленького пациента определить представленные символы. Так он будет понимать, что от него требуется. Дети быстро утомляются, поэтому им обычно указывают всего на один символ в строке. Если ребенок не может разглядеть ни одну из картинок в том или ином ряду, окулист показывает на строку выше, пока не будут даны правильные ответы.

Представленные методики могут проверить остроту зрения достаточно точно, но не с показателями от 0.01 до 0.09. Для получения таких данных используются оптотипы, разработанные советским врачом Б. Л. Поляком в 50-е годы для призывников и военных. Подходит его метод и для обследований, которые проводятся для присвоения инвалидности. Под оптотипами Поляка понимаются картинки, на которых изображены вертикальные линии (штрихи) и кольца Ландольта. Проверка выполняется с 3 или 5 метров. Расшифровать данные такого теста может только специалист.

Это еще один субъективный метод оценки остроты зрения и выявления дефектов рефракции — близорукости и дальнозоркости. В дуохромном тесте используется таблица, разделенная вертикально на две половины: красную и зеленую. На обеих частях изображения есть оптотипы. В том или ином тесте применяются буквы из таблицы Сивцева или кольца Ландольта. Обследование проводится по стандартному алгоритму — с расстояния 5 метров. Сначала читают буквы левым глазом, а потом — правым. Результаты расшифровываются следующим образом. Если пациент хорошо видит оптотипы на красном фоне, а на зеленом он смог различить не все буквы, у него развивается миопия. В обратном случае подозревается гиперметропия. Методика полезна не только для выявления аномалий рефракции, но и для корректировки оптических изделий при имеющихся патологиях зрения.

Под звездой Сименса понимается фигура из 54 черных лучей, которые образуют внешними сторонами круг. Фон звезды белый. Диаметр ее составляет 10 см. Несмотря на ее маленькие размеры, обследование проводится так же с 5 метров. Если отойти дальше, картинка превратится в сплошную серую массу. При рассматривании символа пациент должен обратить внимание, что лучи примерно за 2.5 см до центра круга сливаются. При нарушениях зрения линии будут перекрывать друг друга. В конечном итоге картинка превратится в собственный негатив, фон станет черным, а лучи — белыми. При таких показателях назначаются дополнительные методы измерения зрения. Если вместо круга обследуемый видит эллипс, у него диагностируют астигматизм.

Сетка Амслера — это субъективный метод, который назначается преимущественно при подозрении на заболевания сетчатки, скотому и другие тяжелые патологии, при которых нарушается центральное зрение. Также эта методика позволяет дать оценку остроты зрения. Разработан способ обследования швейцарским офтальмологом Марком Амслером. В тесте применяется квадрат, состоящий из множества маленьких квадратов, которые нарисованы черным цветом на белом фоне. В центре фигуры — крупная черная точка. Врач размещает картинку на расстоянии 30 см от лица пациента. В течение 5 секунд он смотрит на точку, затем приближается на 10 см к сетке, продолжая фокусироваться на центре квадрата, и вновь отдаляется на 10 см. Далее обследуемый должен рассказать о своих ощущениях врачу. Если линии решетки искривлялись, углы квадрата становились острыми, проводятся дополнительные методы для осмотра сетчатки и макулы. Процедура выполняется в очках или линзах, если пациент пользуется средствами коррекции.

Стоит отметить, что проверка остроты зрения делается преимущественно с помощью таблиц. Объективные методы подключаются уже после, когда есть необходимость измерить рефракцию. Самым известным методом такого обследования является авторефрактометрия. Он называется объективным, так как не зависит от показаний пациента. Все данные врач получает с помощью компьютерного оборудования. Процедура назначается при подборе контактных линз, перед операциями на глазах, после хирургического лечения органов зрения. Также авторефрактометрия применяется для диагностики при резком и беспричинном ухудшении зрительных функций.

Обследование проводится с использованием авторефрактометра, напротив которого садится пациент. Прибор оборудован специальной подставкой. На нее обследуемый кладет подбородок. После этого врач просит его посмотреть вдаль на точку или изображение. Так достигается расслабление аккомодационного аппарата. Далее начинается осмотр глаза. Прибором в него направляются инфракрасные лучи, проходящие через систему преломления. Они отражаются от сетчатки и возвращаются обратно. Устройство фиксирует все необходимые данные и отображает их на мониторе компьютера. Окулист распечатывает результаты и отдает их пациенту.

Длится процедура всего несколько минут. Готовиться к ней не нужно, если она выполняется без глазных капель. Для расслабления цилиарной мышцы в глаза могут закапать мидриатик, расширяющий зрачок. Это лекарство имеет побочные эффекты: светобоязнь и ухудшение зрения вблизи. Возьмите с собой на обследование солнцезащитные очки. Препарат будет действовать примерно 4-5 часов.

Если у врача возникают подозрения на симуляцию и аггравацию (преувеличение тяжести симптомов), для проверки остроты зрения могут быть использованы тест «предпочтительного» взора, метод оптокинетического нистагма и исследование вызванных зрительных потенциалов. Они подходят и для обследования детей. Разберем кратко эти способы.

Тест «предпочтительного» взора. Перед глазами пациента (зачастую им является ребенок) располагают карты, на которых нарисованы различные объекты, одни из них однородные, а другие — структурированные. Дети обычно фокусируются именно на втором типе изображения, то есть на картинках со структурой. Однако это наблюдается только при хорошем зрении. По движениям глаз и головы врач определяет, есть ли нарушения.

Метод оптокинетического нистагма. Пациенту показываются картинки двух типов: с однородной структурой и с периодической (полосы, шахматная доска). Они демонстрируются в движении. Когда обследуемый смотрит на элементы структурированного изображения, он непроизвольно двигает глазными яблоками, что характерно для нистагма. По минимальному изображению объекта, при взгляде на который возник нистагм, определяется острота зрения .

Метод исследования зрительных потенциалов. Пациент смотрит на шахматное поле, клетки на котором меняются местами с заранее заданной частотой. Обследуемый должен быть особенно внимателен. Тест требует предельной концентрации внимания. Клетки постепенно становятся меньше. По самым маленьким из них, при которых наблюдаются соответствующие реакции, оценивается острота зрения. При этом врач наблюдает не за самим испытуемым. Все сигналы передаются на прибор, регистрирующий электрические импульсы с затылочной области мозга.

Ввести в заблуждение врача у больного не получится. По этой причине данные методики и относятся к объективным. Недостаток их в том, что они не дают достаточно точного результата для постановки диагноза и назначения терапии.

Распечатать таблицу для проверки Вы можете дома. Если есть желание, нарисуйте ее сами. Но проще загрузить ее в интернете с соответствующим масштабом. Настройте яркость экрана, сядьте на расстоянии 1 метра от монитора, прикройте один глаз рукой и выполните проверку. Не стоит полагаться на точность такого обследования. Оно может лишь стать поводом для посещения врача и прохождения визометрии.

В каких случаях следует обязательно записаться на прием? Офтальмологи рекомендуют не тянуть с визитом в поликлинику при наличии одного или нескольких из следующих симптомов:

  • Покраснение глаз, боли, тошнота, рвота. Эти признаки могут говорить о глаукоме.
  • Пелена перед глазами — один из первых симптомов отслоения сетчатки.
  • Размытость изображения. Ровные линии кажутся изогнутыми, предметы не имеют четких очертаний. Это может свидетельствовать о заболеваниях сетчатой оболочки, а также о возрастном ухудшении зрения (пресбиопии).
  • Темные пятна перед глазами. Данный признак сигнализирует о кровоизлиянии в стекловидное тело и плавающих в нем сгустках крови.
  • Сухость, жжение, слезотечение. Эти симптомы возникают при обычном переутомлении органов зрения, аллергии и инфекционных патологиях.
Читайте также:  Вижу первую строчку таблицы для зрения

Почти все перечисленные недуги сопровождаются падением остроты зрения. Однако некоторые болезни долгое время протекают бессимптомно, в чем и заключается их опасность. В связи с этим специалисты советуют не реже одного раза в год проверять зрение. Особенно это относится к пациентам, которые имеют дефекты рефракции и носят средства коррекции.

Пройти обследование Вы можете в нашем ЦККЗ. У нас есть самое современное оборудование для прохождения визометрии и авторефрактометрии. Здесь же Вы подберете контактные линзы или очки.

источник

В практической деятельности используют различные субъективные и объективные методы определения рефракции глаза. Субъективный метод основан на показаниях обследуемого относительно изменений остроты его зрения при подборе корри­гирующих линз. Объективные методы базируются на законах преломления света в глазу. Их результаты не зависят от показаний обследуемого. Названные методы не противопоставляются, а дополняют друг друга.

Субъективный метод определения рефракции

Исследование проводят раздельно для каждого глаза в строго определенной после­довательности. Нарушение порядка исследования может быть причиной грубых диагностических ошибок и назначения неправильной коррекции.

Определяют остроту зрения без коррекции по правилам, изложенным ранее. При этом острота зрения 1,0 не исключает аномалий рефракции, так как может быть не только при эмметропии, но и при аметропии небольших степеней.

Обследуемому надевают пробную оправу и подгоняют ее по размерам лица и носа так, чтобы центры оправ соответствовали центрам зрачков. Для того чтобы не произошло путаницы, при записи результатов и назначении очков определение рефракции всегда начинают с правого глаза. Перед левым глазом устанавливают непрозрачный экран.

Субъективный метод определения рефракции

Перед исследуемым глазом устанавливают линзы. Первой всегда ставят слабую собирательную линзу + 0,5 дптр., что позволит сразу дифференцировать гиперметропию с эмметропией и миопией.

Применив линзу 0,5 дптр., выясняют, как изменилось зрение обследуемого.

Если оно улучшилось, следовательно, у больного имеется гиперметропия, так как при эмметропии и миопии применение плюсовых стекол ухудшает зрение вследствие усиления рефракции. Для определения степени гиперметропии под контролем остроты зрения постепенно усиливают стекла с интервалом 0,5-1,0 дптр. При этом высокая острота зрения может быть получена с помощью несколь­ких стекол разной силы в связи с тем, что небольшие степени гиперметропии са­мокорригируются напряжением аккомодации. Степень гиперметропии характе­ризуется самым сильным собирательным стеклом, которое дает высокую остроту зрения (рисунок 4.11).

Рис. 4.11 – Принцип коррекции гиперметропии с помощью пробных очковых стекол

а, б, в – четкое видение; г – ухудшение зрения.

В случае ухудшения зрения от применения собирательного стекла предлага­ют рассеивающие стекла. При эмметропии в молодом возрасте ослабление рефракции, вызванное рассеивающим стеклом корригируется напряжением аккомодации, в связи с чем острота зрения не уменьшается. При эмметропии зрение ухудшается. Таким образом, диагноз эмметропии ставят в том случае, если собирательные стекла ухудшают зрение, а рассеивающие не меняют (в мо­лодом возрасте) или ухудшают (в пожилом возрасте) зрение.

При миопии рассеивающее стекло улуч­шает зрение. Для определения степени мио­пии постепенно увеличивают силу рассеи­вающих оптических стекол с интервалами 0,5-1,0 дптр. до того момента, когда отме­чается наивысшая острота зрения. В дан­ном случае, так же, как и при исследовании гиперметропии, нормальную остроту зрения можно получить с помощью нескольких стекол. Однако степень миопии определяет самое слабое минусовое стекло, дающее наилучшее зрение (рисунок 4.12), так как при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая гиперметро­пия, корригируемая напряжением аккомодации.

Рис. 4.12 – Принцип коррекциимиопии с помощью пробных очковых стекол

а, б – недостаточная коррекция; в – оптимальная коррекция; г – избыточная коррекция.

Если с помощью сферических линз не удается получить полную остроту зре­ния, следует проверить, нет ли у обследуемого астигматизма. Для этой цели име­ется ряд субъективных и объективных методов. Наиболее простым из них явля­ется лучистая фигура (рисунок 4.13), позволяющая не только выявить наличие астигматизма, но и ориентировочно определить положение главных меридианов.

Рис. 4.13 – Лучистая фигура для диагностики астигматизма

Лучистая фигура в виде таблицы или с помощью проектора предъявляется иссле­дуемому с расстояния 5 м (лучше после коррекции сферическими линзами). Если исследуемый видит все лучи одинаковой четкости – астигматизма нет. При астиг­матизме два противолежащих луча или сектора видны более четко, чем остальные, что соответствует положению одного из главных меридианов.

Для более точного определения астигматизма в пробную оправу перед исследуемым глазом вставляют непрозрачный экран со щелью и вращением экрана щель устанавливают в меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экрана, в дан­ном меридиане определяют рефракцию обычным субъективным методом. Отме­тив положение щели по градусной сетке очковой оправы, определяют положение одного из главных меридианов астигматизма данного глаза, а сила стекла указы­вает его рефракцию. Затем щель экрана поворачивают на 90°, рефракцию второго меридиана определяют тем же способом. Результаты исследования записывают с указанием главных меридианов и их рефракции.

После полного исследования производят запись результатов: указывают по по­рядку остроту зрения без коррекции, вид и степень аномалии рефракции, затем остроту зрения с коррекцией. Например:

VisOD = 0,l скор. (–) 1,0 дптр. = 1,0; R – M 1,0 дптр;

Vis OS = 0,6 с кор. (+) 2,0 дптр. = 1,0; R– Н 2,0 дптр.

В данном примере острота зрения правого глаза без коррекции равна 0,1, его рефракция – миопия 1,0 дптр, острота зрения с коррекцией равна 1,0. Острота зрения левого глаза без коррекции равна 0,6, рефракция – гиперметропия 2,0 дптр, острота зрения с коррекцией равна 1,0.

источник

Вид и степень клинической рефракции можно определить субъективными и объективными методами исследования.

Наиболее доступным и распространенным методом является скиаскопия или теневая проба Кюнье. Скиаскопия проводится в затемненной комнате. Источником света является матовая электрическая лампочка 60-80 Вт, которая помещается слева и несколько сзади от больного, чтобы его лицо оставалось неосвещенным. Врач садится на расстоянии 1 м и освещает глаз больного плоским зеркалом офтальмоскопа так, как это делают при исследовании глаза методом проходящего света.

Если медленно поворачивать зеркало вокруг его вертикальной и горизонтальной оси, то световой рефлекс начнет как бы смещаться со зрачка и появляется тень, которая в редких случаях надвигается на зрачок с той же стороны, откуда движется зеркало, а в других — со стороны, противоположной движению зеркала.

Если же глаз исследователя окажется в фокусе лучей, отраженных от дна глаза, тогда при движении зеркала никакой тени не будет.

Направление движения тени по отношению к движению зеркала зависит от рефракции глаза, от расстояния, на котором производят исследование, и от зеркала, которым производят скиаскопию (т.е. плоское оно или вогнутое).

По направлению тени можно определить вид рефракции, а путем приставления оптических стекол, вставленных в скиаскопическую линейку — величину ее с точностью до 0,25-0,5 дптр. Движение тени не наблюдается, если дальнейшая точка ясного зрения исследуемого глаза совпадает с зеркалом, т.е. глазом исследующего. Это бывает при миопии в 1,0 дптр. При миопии более 1,0 дптр тень будет двигаться в сторону, противоположную вращению зеркала. При гиперметропии, эмметропии и миопии меньше 1,0 дптр тень перемещается в одноименном направлении.

При исследовании вогнутым зеркалом с этого же расстояния движение тени будет противоположно указанному. Приставляя к глазу скиаскопическую линейку с положительными или отрицательными линзами, подбираем стекло, с которым исчезает движение тени в зрачке. При расчете рефракции необходимо к стеклу, нейтрализующему тень при скиаскопии, прибавить (-) 1,0 дптр.

Например, если тень исчезла при приставлении к глазу исследуемого стекла +1,0 дптр, то рассчитывая рефракцию (+1,0+/-1,0 дптр) = 0) устанавливаем, что у больного эмметропическая рефракция.

Если при скиаскопии тень исчезла при приставлении стекла +2,5 дптр, то рефракция (+2,5 дптр + (-1,0 дптр) = +1,5 дптр) будет гиперметропическая в 1,5 дптр.

Если тень двигалась в противоположную сторону и исчезла при вогнутой линзе в -3,5 дптр, то рефракция (-3,5 дптр + (-1,0 дптр) = -4,5 дптр). Миопическая в 4,5 дптр. Следовательно, если скиаскопия производится с расстояния 1 м, то к силе вогнутой линзы, при которой исчезает тень надо прибавить, а от силы выпуклой линзы — надо отнять 1,0 дптр. Скиаскопия у детей производится обязательно в условиях циклоплегии.

Для этого используют 1% раствор атропина, 1-2% раствор циклоборина, 1% раствор гомотропина или 0,25% раствор скополамина. Для определения рефракции субъективным методом в кабинете должен иметься набор оптических стекол с пробными оправами и таблица для проверки остроты зрения.

субъективным методом начинается с проверки остроты зрения, а затем к исследуемому глазу приставляют оптические стекла возрастающей силы. То стекло, с помощью которого будет достигнута полная острота зрения (Visus = 1,0) и будет отвечать степени миопии или гиперметропии данного глаза, выраженной в диоптриях. Однако, получив остроту зрения, равную 1,0 мы не уверены, является ли соответствие преломляющей способности глаза постоянным или оно возникло вследствие напряжения аккомодационного аппарата глаза.

Глаз, имеющий при полном покое аккомодации эмметропическую рефракцию, аккомодируя, усиливает рефракцию и может стать миопическим, но не может стать гиперметропическим, т.е. уменьшить свою преломляющую силу.

Гиперметропический же глаз путем напряжения аккомодации может стать эмметропическим и даже миопическим. Это все надо учитывать при проверке остроты зрения и субъективном определении рефракции.

Миопу аккомодация помочь не может. Напрягая аккомодацию, миопический глаз усиливает свою миопию, поэтому даже при небольшой миопии острота зрения никогда не достигнет 1,0. Следовательно, если человек видит 1,0, то у него миопическая рефракция исключается.

Если у больного эмметропия, то приставление к его глазу стекла даже в +0,5 дптр превратит его в миопа и острота зрения понизится.

Если такую линзу приставить гиперметропу, который благодаря аккомодации получил остроту зрения 1,0, то стекло выполняет часть работы аккомодации и острота зрения, равная 1,0 будет сохранена. Но если приставлять все более сильные выпуклые стекла, то аккомодация полностью расслабляется, и тогда зрение у него ухудшится.

Степень гиперметропии соответствует силе самого сильного выпуклого стекла, при котором сохраняется острота зрения равная 1,0. Если острота зрения у человека ниже 1,0, то нужно думать о миопии, но не забывать о гиперметропии, значительные степени которой могут снизить остроту зрения. Если выпуклые стекла не дают никакого улучшения, то надо предполагать у пациента наличие миопии и приставлять вогнутые стекла, начиная с самых слабых. Самое слабое стекло, которое,дает остроту зрения равную 1,0, отвечает степени миопии. Но бывают случаи, когда приставление к глазу сферических стекол не улучшает остроту зрения или улучшает ее незначительно.

Нередко больной называет отдельные буквы последующих рядов и не может назвать всех знаков предыдущего ряда или зрение его улучшается при определенном положении головы. В таких случаях нужно думать об астигматизме.

заключается в неодинаковой преломляющей силе оптической системы глаза в различных меридианах. Меридианами называют окружности, проходящие через передний полюс (центр роговой оболочки) и задний (симметричная переднему полюсу точка в заднем отделе глаза) полюс глаза.

При астигматизме кривизна роговицы неправильная и поэтому один меридиан будет наиболее преломляющим с максимальной кривизной и наименее преломляющий ему перпендикулярный. При таких условиях в глазу не будет единой фокусной точки и четкого изображения предметов не будет.

Астигматизм может быть связан также с изменением сферичности хрусталика. Но, т.к. он встречается редко, то в практической работе его не учитывают.

Астигматизм может быть врожденным и приобретенным. Приобретенный астигматизм бывает при рубцовых изменениях роговицы после операций, после наложения щипцов при патологических родах, т.к. сдавливается головка плода и изменяется форма глазницы и глаз и т.д.

Описаны случаи зависимости развития астигматизма от деформации зубочелюстной системы, а именно: изменение формы челюстей и зубных дуг могут сочетаться с деформацией стенок орбиты, а это ведет к изменению формы глазного яблока и развитию астигматизма. Имеется связь между прогнатией и развитием астигматизма, чаще при недоразвитии верхней челюсти и при сочетании недоразвития верхней и нижней челюстей, при сводчатом небе с узкой верхней челюстью. Астигматизм обнаруживается у больных с открытым прикусом, с глубоким блокирующим прикусом в сочетании с деформацией верхней челюсти, с множественной первичной адентией. Т.е. астигматизм может встречаться при различных видах аномалийного развития верхней челюсти (при недоразвитии верхней челюсти, боковой ее компрессии, при уплощении фронтального участка верхней челюсти и т.д.). Он во многих случаях может исчезать или уменьшаться в случаях удачного лечения аномалий верхней челюсти.

Чаще приходится встречаться с врожденным астигматизмом. Астигматизм может быть прямым, когда вертикальный меридиан преломляет сильнее горизонтального и обратным, когда сильнее преломляет горизонтальный меридиан. Степень астигматизма — разница между рефракцией главных меридианов.

Если в одном из меридианов будет эмметропическая рефракция, а в другом иная, такой астигматизм называется простым.

Простой прямой миопический астигматизм.

Простой обратный гиперметропический астигматизм.

Если в обоих меридианах рефракция одинаковая, но разная по силе, астигматизм называется сложным.

Cложный прямой гиперметропический астигматизм, степень астигматизма 2,0 дптр.

Если в главном меридиане будет рефракция миопическая, а в другом гиперметропическая, то такой астигматизм будет называться смешанным.

Cмешанный прямой астигматизм, степень астигматизма 3,0 дптр.

Астигматизм правильный прямой в 0,5 дптр считается физиологическим.

Cложный миопический астигматизм с косыми осями, степень астигматизма 2,0 дптр.

Если главные меридианы идут в косом направлении, то это астигматизм с косыми осями.

Астигматизм, как и рефракцию, можно определять субъективным и объективным методами.

При субъективном методе определения астигматизма, к глазу приставляют цилиндр силой в 0,5 дптр, ставят ось вертикально и если зрение не улучшится, то постепенно поворачивают ось в пробной оправе до горизонтального положения.

Найдя такое положение оси, при которой острота зрения лучше, постепенно усиливают силу цилиндра. То наименьшее цилиндрическое стекло рассеивающее или собирающее, с которым достигается наибольшая острота зрения, и будет нужным стеклом. Можно таким же образом к найденному сначала цилиндрическому стеклу прибавлять нужные сферические.

Есть способ со стенопической линейной щелью. Пластинку со стенопической щелью поворачивают вокруг предне-задней оси глаза и находят положение, при котором будет наилучшее и наихудшее зрение. Это и будет соответствовать главным меридианам. Приставляя сферические стекла перед щелью, определяют для каждого меридиана его рефракцию и каждый меридиан отдельно корригируется сферическими стеклами.

Таким образом определяется астигматизм и его степень. По полученным показателям назначается необходимая сферо-цилиндрическая или цилиндрическая коррекция.

Степень астигматизма и направление главных меридианов можно определить методом скиаскопии. Объективными методами кроме скиаскопии являются кератоскопия с помощью кератоскопов, офтальмометрия с помощью офтальмометров, рефрактометрия с помощью рефрактометра Хартингера, диоптрона и др.

источник